Ниркова та уро-травма: рекомендації WSES-AAST

Ключові положення

Огляд

Ці спільні настанови World Society of Emergency Surgery (WSES) та American Association for the Surgery of Trauma (AAST) присвячені діагностиці та лікуванню травми нирок і сечостатевих органів у дорослих і дітей. Рішення мають ґрунтуватися на анатомічному ушкодженні, гемодинамічному статусі та супутніх ушкодженнях. Допомога має бути мультидисциплінарною, за участі урологів, інтервенційних радіологів, хірургів-травматологів, лікарів невідкладної допомоги та відділення інтенсивної терапії. У дітей золотим стандартом вважається неоперативне лікування.

Методи та визначення

Експертна група здійснила пошук літератури в MEDLINE, Scopus і EMBASE за період із січня 1990 до серпня 2018 року. Докази оцінювали за системою GRADE, згоди досягали методом Delphi; остаточну версію обговорили на Всесвітньому конгресі WSES у червні 2019 року. Педіатричними вважали пацієнтів віком до 16 років. У дорослих гемодинамічна нестабільність — це систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст. зі шкірною вазоконстрикцією, порушенням свідомості або задишкою. До неї належить і вищий тиск, за якого все ж потрібні болюсні інфузії, трансфузії чи вазопресори, або потреба в переливанні щонайменше 4-6 одиниць еритроцитарної маси протягом перших 24 год. У дітей прийнятним гемодинамічним статусом вважають позитивну відповідь на інфузійну терапію: до переливання крові вводять 3 болюси кристалоїдів по 20 мл/кг.

Класифікація WSES

Клас I (легкі ушкодження) охоплює гемодинамічно стабільні тупі та проникні ушкодження ступеня I-II за AAST. Клас II (середньої тяжкості) охоплює стабільні ушкодження ступеня III. Клас III (тяжкі) охоплює стабільні ушкодження ступеня IV-V, а також ушкодження паренхіми будь-якого ступеня з дисекцією або оклюзією артерії. Клас IV (тяжкі) охоплює гемодинамічно нестабільні ушкодження ступеня I-V. На цій класифікації ґрунтуються алгоритми лікування ушкоджень нирок і сечостатевих шляхів.

Діагностика

Макро- або мікрогематурія виявляється у 88-94% випадків травми нирок і сечостатевих органів, але не дає змоги передбачити ступінь ушкодження. Вибір діагностичного методу під час надходження залежить від гемодинамічного статусу. E-FAST є ефективним і швидким для виявлення вільної рідини в черевній порожнині, але має низьку чутливість і специфічність при ушкодженні нирки. За тупої травми КТ з відстроченою урографічною фазою необхідна при гематурії з гіпотензією, а також після високоенергетичної травми з різким гальмуванням незалежно від наявності гематурії. За проникної травми вона показана всім гемодинамічно стабільним або стабілізованим пацієнтам. У дітей із легкими симптомами, мінімальними клінічними даними та гематурією менше 50 еритроцитів у полі зору при великому збільшенні для первинної оцінки можна використовувати УЗД, УЗД з контрастуванням або доплерографію в поєднанні з аналізами крові.

Неоперативне та оперативне лікування

Неоперативне лікування (НОЛ) має бути методом вибору при всіх гемодинамічно стабільних або стабілізованих ушкодженнях нирки ступеня I-V за AAST. Ізольована екстравазація сечі сама по собі не є абсолютним протипоказанням. У пацієнтів із транзиторною відповіддю НОЛ можна розглядати лише в окремих умовах із негайним доступом до операційної, препаратів крові та інтенсивної терапії. Ознаки на КТ, пов'язані з невдачею НОЛ: екстравазація контрасту (contrast blush), навколониркова гематома понад 3,5 см, медіальний розрив зі значною медіальною екстравазацією сечі та відсутність контрасту в сечоводі. При ушкодженнях середньої тяжкості або тяжких за наявності щонайменше 2 із цих критеріїв частота невдачі НОЛ висока. Оперативне лікування залишається золотим стандартом у нестабільних пацієнтів, після невдачі НОЛ і при багатьох проникних ушкодженнях.

Сечовід, сечовий міхур і уретра

Ушкодження сечоводу слід підозрювати при високоенергетичній тупій травмі, особливо з різким гальмуванням, і при будь-якій проникній травмі живота. Стабільним пацієнтам виконують КТ з відстроченою фазою, а під час екстреної лапаротомії сечовід слід оглянути безпосередньо. При ушкодженні сечового міхура процедурою вибору є ретроградна цистографія (звичайна або КТ), яка чутливіша та специфічніша за КТ з відстроченою фазою. Пацієнтів із посттравматичною кровотечею з уретри слід обстежити на ушкодження уретри; при ушкодженнях статевого члена перевагу надають уретроскопії. За гемодинамічної нестабільності дослідження уретри відкладають і забезпечують відведення сечі, наприклад через надлобковий катетер.

Часті запитання

Чи показує гематурія тяжкість ушкодження нирки?

Ні. Гематурія виявляється у 88-94% випадків, але не передбачає ступеня ушкодження, а в дітей вона відсутня у 36-40% випадків ушкодження нирок.

Чи відрізняється лікування дітей від лікування дорослих?

Спеціальних рекомендацій щодо НОЛ для дітей немає: їх лікують як дорослих, дотримуючись правила, що менш інвазивний підхід кращий, а променеве навантаження слід звести до мінімуму.

Чи потрібно рутинно повторювати КТ після травми нирки?

Ні. Повторну КТ виконують при явних або підозрюваних ускладненнях чи значних клінічних змінах при ушкодженнях середньої тяжкості та тяжких.

Джерело

Coccolini F, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Leppaniemi A, et al. Kidney and uro-trauma: WSES-AAST guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2019;14:54. DOI: 10.1186/s13017-019-0274-x. Стаття у відкритому доступі. Ця сторінка — резюме, підготовлене Medpresso на основі оригінальної публікації; воно не замінює повного тексту і не є медичною консультацією.