Практичні рекомендації ISUOG: роль ультразвуку при вродженій інфекції

Ключові положення

Огляд

Ці практичні настанови Міжнародного товариства ультразвуку в акушерстві та гінекології (ISUOG), рецензовані його Комітетом з клінічних стандартів, пояснюють, як УЗД допомагає діагностувати вроджену інфекцію, оцінювати прогноз для плода та обирати тактику ведення. Вони охоплюють шість збудників: ЦМВ, токсоплазму, парвовірус B19, вірус краснухи, вірус варицела-зостер (VZV) і вірус Зіка. Профілактику та рутинний скринінг не розглянуто, оскільки практика в різних країнах відрізняється; рекомендації мають градацію, а ті, що не підкріплені доказами, позначено як пункти належної практики.

Цитомегаловірус

ЦМВ — найчастіша вірусна причина вродженої інфекції: її виявляють у 0,2–2,2% живонароджених. Первинну інфекцію в матері діагностують за появою специфічних IgG у раніше серонегативної жінки або за наявністю IgM при низькій авідності IgG; непервинну інфекцію серологічно виключити неможливо. Після первинної інфекції вертикальна передача в середньому становить близько 30–40% і зростає зі збільшенням терміну вагітності, тоді як імовірність тяжких симптомів при народженні в інфікованого плода становить близько 70% при періконцепційному інфікуванні, 20% — при інфікуванні в першому триместрі та 5% — у другому. Ультразвукові зміни можуть з'явитися через 12 тижнів і більше після інфікування матері, тому рекомендовано УЗД кожні 2–4 тижні; нормальні результати УЗД і МРТ головного мозку вказують на низький ризик інвалідності, але не дають змоги судити про слух.

Токсоплазма

ПЛР амніотичної рідини виявляє не більше 90% випадків інфекції. Після інфікування матері спіраміцин по 1 г перорально тричі на день слід розпочати без зволікання, протягом 3 тижнів після сероконверсії. Якщо інфекцію плода підтверджено, спіраміцин дають 1 тиждень, далі піриметамін 50 мг один раз на день, сульфадіазин 1 г тричі на день і фолінієву кислоту 50 мг на тиждень до кінця вагітності, а дитину лікують ще 1 рік. УЗД кожні 4 тижні зосереджене на головному мозку, очах і рості; навіть за нормальних зображень ризик віддалених наслідків, передусім хоріоретиніту, становить близько 30%.

Парвовірус B19 і краснуха

При парвовірусі B19 ультразвуковий моніторинг починають через 4 тижні після інфікування і продовжують кожні 1–2 тижні до 12 тижнів після нього; доплерометрію середньої мозкової артерії не слід проводити під час рухової активності плода або одразу після неї. Ризик перинатальної смерті становить близько 30% в інфікованих плодів з водянкою і 6% — без водянки; після водянки або тяжкої анемії слід розглянути візуалізацію головного мозку. Частота хибнопозитивних результатів IgM до вірусу краснухи становить 15–50%; після первинної інфекції до 12 тижнів можна розглянути переривання вагітності навіть без інвазивного обстеження, а амніоцентез протягом 6 тижнів після інфікування може дати хибнонегативний результат.

Варицела-зостер і вірус Зіка

Ризик синдрому вродженої вітряної віспи оцінюють у 0,5% при інфікуванні матері в перші 13 тижнів і у 2% — між 13-м і 20-м тижнями; інфікування після 36 тижнів пов'язане з ризиком 25% клінічної вітряної віспи в новонародженого, а оперізувальний герпес у матері не пов'язаний зі шкодою для плода. Неімунним жінкам після контакту слід запропонувати імуноглобулін проти варицела-зостер протягом 10 днів, а пероральний ацикловір пропонують протягом 24 годин після появи висипу. При Зіка слід завжди запитувати про подорожі, а основним тестом є ПЛР зі зворотною транскрипцією в реальному часі (rRT-PCR) сироватки та сечі; мікроцефалію діагностують за окружності голови на 2 стандартні відхилення або більше нижче середнього, і окружність голови не слід використовувати для визначення терміну вагітності в разі можливого зараження. Амніоцентез для виявлення Зіка не проводять до 20 тижнів, а за підозри на вроджений синдром Зіка після народження рекомендовано спостереження щонайменше до 12 місяців.

Часті запитання

Чи означає позитивний тест амніотичної рідини, що дитина буде уражена?

Ні. У настановах наголошено, що підтверджена інфекція плода не обов'язково призводить до вад розвитку, хоча в інфікованих плодів із нормальними зображеннями все ж можливі віддалені наслідки.

Чому амніоцентез відкладають після інфікування матері?

ПЛР амніотичної рідини зазвичай стає позитивною лише через 6–8 тижнів після інфікування матері, а сечовипускання плода, з яким вірус потрапляє в навколоплідні води, встановлюється не раніше 18–20 тижнів, тому раніше дослідження може дати хибнонегативний результат.

Чи рекомендовано противірусну терапію або імуноглобулін при ЦМВ у плода?

Не в рутинній практиці. Високі дози валацикловіру та гіперімунний глобулін проти ЦМВ слід застосовувати лише в межах досліджень, оскільки рандомізованих досліджень валацикловіру немає, а рандомізоване дослідження імуноглобуліну не показало значущої користі.

Джерело

Khalil A, Sotiriadis A, Chaoui R, da Silva Costa F, D'Antonio F, Heath PT, et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2020;56(1):128-151. doi:10.1002/uog.21991. Підготовлено від імені International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) і рецензовано його Комітетом з клінічних стандартів. Огляд підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; він не замінює повний текст і не є медичною консультацією.