Техніка ін’єкцій для поширених хронічних болів у стопі: комплексний огляд

Ключові положення

Огляд

Цей всебічний огляд у журналі Pain and Therapy описує поширені хронічні больові стани стопи та ін'єкційні методи, які застосовують при кожному з них: неврому Мортона, тендинопатію ахіллового сухожилка, синдром тарзального каналу, плантарний фасциїт, подагру, остеоартроз гомілковостопного суглоба, ревматоїдний артрит і дисфункцію сухожилка задного великогомілкового м'яза. Хронічний біль у стопі традиційно лікували дороговартісними операціями з непостійною ефективністю; від 2000 року операції на стопі та гомілковостопному суглобі з приводу хронічного болю коштували програмі Medicare у США приблизно 11 мільярдів доларів. Автори вважають ін'єкції економічно привабливою альтернативою, але наголошують, що потрібні більші дослідження віддалених результатів, а методику слід обирати індивідуально.

Неврома Мортона, тендинопатія ахіллового сухожилка та синдром тарзального каналу

Неврома Мортона — потовщення міжпальцевого нерва, зазвичай у третьому міжплесневому проміжку. Ін'єкції кортикостероїдів покращують симптоми лише тимчасово й можуть спричиняти біль у місці введення, зміни шкіри та пігментації й атрофію тканин. Ін'єкції спирту ефективніші за вищої концентрації, але їх слід застосовувати лише тоді, коли методи з кращою доказовою базою не допомогли; введення капсаїцину зменшувало біль щонайменше на 12 тижнів, а ін'єкція гіалуронової кислоти під УЗ-контролем зменшувала біль понад рік. При тендинопатії ахіллового сухожилка ін'єкції поки недостатньо обґрунтовані: у метааналізі не виявлено різниці між збагаченою тромбоцитами плазмою (platelet-rich plasma, PRP) та фізіологічним розчином за шкалою VISA-A, а пролотерапія покращувала показник VISA-A на 79% проти 73% при ексцентричних вправах без значущої різниці з часом. Синдром тарзального каналу — компресійна невропатія заднього великогомілкового нерва, що може призвести до стійкого ушкодження нерва; рандомізованих досліджень ін'єкцій немає, ін'єкції анестетика чи стероїду використовують як початкову терапію, а хірургічна декомпресія залишається остаточним методом лікування, якщо консервативна терапія неефективна. В одному дослідженні в шести з дев'яти пацієнтів після ін'єкції стероїду настало полегшення симптомів, але покращення нервової провідності відзначено лише у двох.

Плантарний фасциїт

Плантарний фасциїт трапляється приблизно в 10% населення. Ін'єкції кортикостероїдів зменшували біль у п'яті протягом першого місяця, але не впливали на нього в період від одного до шести місяців. Результати порівняння PRP з кортикостероїдами суперечливі, а в рандомізованому дослідженні зі спостереженням 36 місяців кортикостероїди, PRP, ударно-хвильова терапія та пролотерапія допомагали протягом певного періоду, але жоден метод не забезпечив довгострокового зменшення болю порівняно з вихідним рівнем. Ці методи були безпечними, а побічні ефекти обмежувалися короткочасним почервонінням або пульсівним болем; PRP була пов'язана з меншою потребою в повторних ін'єкціях чи операції, але коштує дорожче.

Подагра, остеоартроз і ревматоїдний артрит

Внутрішньосуглобові кортикостероїди при подагрі рекомендують Європейська антиревматична ліга та Американська колегія ревматології, хоча рандомізованих досліджень при подагрі стопи немає; у серії з 21 пацієнта введення триамцинолону з лідокаїном під УЗ-контролем у перший плеснофаланговий суглоб зменшувало біль протягом 48 годин без небажаних явищ. При остеоартрозі стопи та гомілковостопного суглоба ін'єкції під УЗ-контролем у суглоби середньої частини стопи на кадаверному матеріалі були точними в 64% випадків проти 24% за орієнтації лише на анатомічні орієнтири. Дані про кортикостероїди при остеоартрозі гомілковостопного суглоба обмежені двома дослідженнями; із 18 досліджень гіалуронової кислоти в усіх семи рандомізованих відзначено значуще полегшення болю, а об'єднані дані показали перевагу над фізіологічним розчином через шість місяців. PRP зменшувала біль до 24 тижнів в одному дослідженні та в середньому на 17,7 місяця в іншому, а єдине дослідження мезенхімальних стовбурових клітин у шести пацієнтів показало виражене покращення через 30 місяців. При ревматоїдному артриті гомілковостопного суглоба внутрішньосуглобові стероїди зменшували біль на строк від 1 до 12 тижнів, а в дослідженні 100 пацієнтів внутрішньосуглобовий метотрексат давав триваліший протизапальний ефект, ніж кортикостероїди.

Дисфункція сухожилка заднього великогомілкового м'яза

Дисфункція сухожилка заднього великогомілкового м'яза призводить до сплощення медіального поздовжнього склепіння стопи й трапляється приблизно в 3,3–10% населення, частіше в жінок віком понад 40 років. В одному дослідженні ін'єкція лідокаїну в піхву сухожилка дала повне початкове полегшення в усіх випадках. Ін'єкції наосліп супроводжувалися ризиком неправильного введення (11%) або нервово-судинного ушкодження, а УЗ-контроль підвищував точність введення як анестетика, так і ботулотоксину.

Часті запитання

Чи дають ін'єкції в стопу стійке полегшення болю?

Як правило, ні. Більшість описаних ефектів були короткочасними, а при плантарному фасциїті жоден ін'єкційний метод не зменшив біль через 36 місяців порівняно з вихідним рівнем.

Коли ін'єкції в стопу допомагають найімовірніше?

Коли біль має запальну причину, наприклад при подагрі, остеоартрозі чи ревматоїдному артриті, резистентному до лікування. При компресійних станах, як-от синдром тарзального каналу, ін'єкції можуть лише допомогти дочекатися операції.

Це офіційна клінічна настанова?

Ні. Це описовий огляд опублікованих досліджень; більшість даних отримано в невеликих дослідженнях, і автори закликають до проведення більших.

Джерело

Urits I, Smoots D, Franscioni H, et al. Injection Techniques for Common Chronic Pain Conditions of the Foot: A Comprehensive Review. Pain Ther 2020;9(1):145-160. DOI: 10.1007/s40122-020-00157-5. Відкритий доступ. Короткий виклад підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; він не замінює повний текст або медичну консультацію.