Невідкладна допомога стабільному пацієнту з нестабільним тазом

Ключові положення

• При нестабільних переломах таза гемодинамічна стабільність має бути діагнозом виключення: що нестабільніший перелом, то вищий ризик кровотечі, а стабільність — лише тимчасовий стан.
• Тазовий бандаж має стати стандартом якомога раніше, зокрема на догоспітальному етапі, при високоенергетичній тупій травмі незалежно від механізму; його розташовують на рівні обох великих вертлюгів і ніколи вище лобкового симфізу.
• Негайна одноетапна КТ з контрастуванням — належний метод виявлення кровотечі в стабільних пацієнтів, але через опромінення слід розглянути звичайну рентгенографію, якщо є обґрунтоване припущення про відсутність небезпечної кровотечі.
• Зовнішня фіксація показана переважно при відкритих переломах, а при закритих — якщо остаточний остеосинтез відкладається через загальний стан пацієнта; за можливості негайне черезшкірне введення клубово-крижових гвинтів дає чудові результати навіть при відкритих переломах.
• При відкритих переломах таза антибіотик широкого спектра слід ввести якомога раніше, бажано протягом 1 години після травми.

Огляд

Цей огляд навчального курсу з EFORT Open Reviews пропонує стратегію діагностики та лікування нестабільного перелому таза після того, як встановлено, що пацієнт гемодинамічно стабільний. Оскільки всі пацієнти в геморагічному шоці були стабільними, доки не стали нестабільними, автори наголошують на ранньому закритті тазового кільця, виваженому виборі візуалізації та швидкій фіксації. Це описовий огляд, що ґрунтується на літературі та досвіді авторів, а не настанови з градацією рекомендацій.

Оцінка гемодинаміки та візуалізація

Стійкий систолічний тиск нижче 80–90 мм рт. ст. після вазоактивних препаратів вважають ознакою триваючої кровотечі, а частота серцевих скорочень понад 100–110 за хвилину в постраждалого вказує на гемодинамічну нестабільність; корисні також коагулограма й лактат. КТ черевної порожнини дає дозу 10–20 мЗв проти 0,01–0,1 мЗв під час рентгенографії грудної клітки, а за даними літератури 20–40% досліджень виявляються негативними, тому в дітей показання до КТ мають бути ще суворішими. Візуалізацію бажано виконувати з накладеним бандажем, але за підозри на нестабільний перелом бандаж слід послабити лише на час КТ, оскільки з накладеним бандажем ушкодження типу «відкритої книги» можна пропустити.

Класифікація та ризик кровотечі

Класифікації Young і Burgess та AO-Tile пов'язують механізм травми, зміщення й ризик кровотечі. Бічна компресія закриває кільце, тому тяжкої кровотечі не очікують; передньо-задня травма розкриває кільце й може спричинити розрив передкрижового та позадулобкового венозних сплетень; вертикальні ушкодження майже завжди супроводжуються масивною кровотечею. Переломи типу A не мають нести великого ризику кровотечі, тоді як передньо-задні переломи типу B з розходженням понад 2,5 см або двобічні та насамперед переломи типу C можуть спричинити нестабільність.

Варіанти стабілізації

Тазовий бандаж вважають золотим стандартом закриття кільця; при стабільному тазі він не шкідливий, але при носінні понад 2–3 дні може спричиняти пролежні шкіри, а ноги слід тримати зведеними зі стопами у внутрішній ротації. Стрижні зовнішнього фіксатора ніколи не вводять у гребінь клубової кістки; один стрижень діаметром 5–7 мм з кожного боку над кульшовим суглобом на рівні передньої нижньої клубової ості забезпечує надійну фіксацію. C-рама може стабілізувати заднє півкільце за цілої клубової кістки, але правильно встановити її стрижні важко і вони можуть мігрувати; бандаж так само ефективний і за можливості є кращим вибором. Остаточна операція протягом 72 годин зазвичай видається безпечною, а ранні трансілеально-транссакральні гвинти дають змогу скоротити цей строк.

Особливі ситуації та ліки

Внутрішньочеревні ушкодження сечового міхура зазвичай потребують хірургічного відновлення, а позачеревні можна лікувати трансуретральним катетером; ушкодження аноректальної зони трапляються більш ніж у 30% відкритих переломів і можуть потребувати відвідної колостоми. До 2050 року літні пацієнти можуть становити 40% госпіталізацій з приводу травм, а під час вагітності за можливості слід орієнтуватися на рентгенографію, виконуючи КТ за потреби після міждисциплінарної оцінки. При високоенергетичній травмі для знеболення потрібен внутрішньовенний морфін у підібраній дозі.

Часті запитання

Чи захищений від кровотечі пацієнт, стабільний під час надходження?

Не обов'язково. Стабільність — поняття тимчасове, і прихована кровотеча може згодом спричинити нестабільність, тому стабільність має бути діагнозом виключення.

Чи потрібно зберігати тазовий бандаж під час візуалізації?

Як правило, так, але за підозри на нестабільний перелом його слід послабити лише на час КТ, після вкладання пацієнта, щоб не пропустити ушкодження типу «відкритої книги».

Чи допомагає транексамова кислота?

Консенсус British Orthopaedic Association рекомендує внутрішньовенне введення транексамової кислоти, в ідеалі протягом 1 години після травми; огляд Cochrane виявив докази низької достовірності на користь меншої кількості трансфузій протягом 30 днів, але без різниці в загальній смертності.

Джерело

Cano JR, Bogallo JM, Ramirez A, Guerado E. Immediate management of a stable patient with unstable pelvis. EFORT Open Rev 2024;9(5). doi:10.1530/EOR-24-0055. Відкритий доступ. Огляд підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; він не замінює повний текст і не є медичною консультацією.