Як впоратися з контрактурою коліного суглоба?

Ключові положення

• У 1989 році тугорухоме коліно визначили як суглоб із загальною амплітудою рухів менше 50°; за амплітуди менше 30° говорять про анкілозоване коліно. Тугорухомість поділяють на згинальні, розгинальні та комбіновані контрактури.
• Чинники ризику бувають пов'язаними з пацієнтом (наприклад, гемофілія, цукровий діабет, жіноча стать, високий ІМТ і депресія) та не пов'язаними з ним (наприклад, інфекції, переломи й перенесені операції, зокрема реконструкція передньої хрестоподібної зв'язки [ПХЗ]).
• Варіанти лікування включають редресацію під анестезією, артроскопічний реліз, який нині є методом вибору, і відкритий реліз; тотальне ендопротезування колінного суглоба (ТЕКС) — варіант при болючому тугорухомому коліні з тяжким артрозом.
• ТЕКС при тугорухомому коліні потребує ретельного планування, може вимагати розширених доступів (quadriceps snip, V-Y-пластика чотириголового м'яза або остеотомія горбистості великогомілкової кістки) і передбачає поетапний реліз.
• Приріст амплітуди та клінічні результати нижчі, ніж після стандартного ТЕКС, а частота ускладнень за даними літератури становить від 7% до 41%.

Огляд

Ця навчальна лекція з EFORT Open Reviews є описовим оглядом про тугорухомість нативного колінного суглоба — стан, вивчений значно гірше, ніж післяопераційна тугорухомість; розглянуто визначення, класифікацію, чинники ризику та лікування з акцентом на ТЕКС. Автори описують його як рідкісний, але інвалідизувальний стан і доходять висновку, що він потребує індивідуального поетапного підходу. Це огляд, а не настанови з градацією рекомендацій.

Визначення та типи

Деякі автори визначають тугорухомість як обмеження згинання до 75–90° або згинальну контрактуру понад 10°. Для повсякденної активності, зокрема присідань, достатнім вважають згинання близько 125°, тоді як згинання менше 90° порушує повсякденне життя. Згинальна контрактура зумовлена переважно заднім імпінджментом, ретракцією передніх структур або низьким стоянням наколінка. Терміни тугорухоме коліно та артрофіброз часто вживають як синоніми, але це різні стани: артрофіброз — надмірне утворення рубцевої тканини щонайменше в одному відділі суглоба; його описано в 4% пацієнтів після реконструкції ПХЗ і у 23% — після реконструкції двох і більше зв'язок.

Чинники ризику та обстеження

У половини пацієнтів із тяжкою гемофілією є згинальна контрактура колінного суглоба. Тугорухомість після септичного артриту більше уражає згинання, ніж розгинання. В одному дослідженні 63 пацієнтів із переломами плато великогомілкової кістки у 20% через 12 місяців зберігалася згинальна контрактура понад 5°, а сучасні методики й прискорена реабілітація знизили частоту тугорухомості після реконструкції ПХЗ з 35% до 4%. Обстеження починають із клінічної оцінки активної та пасивної амплітуди, рухомості наколінка й розгинального апарату; стандартні рентгенограми виконують рутинно; доказів для рутинної МРТ немає, але вона може бути корисною після реконструкції ПХЗ.

Релізні втручання

Редресацію під анестезією нині виконують рідше через ризик переломів і розривів сухожиль; у дослідженні в пацієнтів із гемофілією одна редресація зменшувала деформацію в середньому на 22°, і автори цього дослідження пропонували повторювати її до трьох разів, доки згинальна контрактура не стане меншою за 10°. Артроскопічний реліз розглядають після невдалої редресації або при тугорухомості, що триває щонайменше 3 місяці; він ефективніший при дефіциті розгинання, ніж при згинальній контрактурі. Відкритий реліз залишається варіантом при тяжкій тугорухомості або за потреби релізу задньої капсули.

Ендопротезування тугорухомого коліна

Доопераційна амплітуда значною мірою визначає післяопераційну: в одній серії в пацієнтів зі згинанням до операції менше 77° після неї середнє згинання становило 93°. Зазвичай достатньо задньостабілізованого імплантата, а за збереження нестабільності після обширних релізів потрібні більш зв'язані конструкції. За наявності рубців використовують найбільш латеральний розріз, зберігаючи щонайменше 7 см між розрізами. Остеотомія горбистості великогомілкової кістки завдовжки 7–10 см і завтовшки 1 см — розширений доступ, якому надають перевагу автори; за даними систематичного огляду, частота ускладнень становить 3,8–20%. У дослідженнях середній приріст амплітуди становить близько 40°, а в одній серії частота ревізій сягнула 18,5%.

Часті запитання

Тугорухоме коліно й артрофіброз — це одне й те саме?

Ні. Тугорухоме коліно визначається зменшеною амплітудою рухів, а артрофіброз — це надмірне накопичення рубцевої тканини в суглобі після травми, операції чи інфекції; ці терміни часто плутають.

Чому надають перевагу — артроскопічному чи відкритому релізу?

Нині методом вибору є артроскопія; відкритий реліз досі розглядають при тяжкій тугорухомості та за потреби релізу задньої капсули.

Чого очікувати від ендопротезування тугорухомого коліна?

У дослідженнях середній приріст амплітуди становить близько 40°, але покращення менше, а ускладнення частіші, ніж при стандартному ТЕКС.

Джерело

Pirato F, Rosso F, Dettoni F, Bonasia DE, Bruzzone M, Rossi R. How to manage a native stiff knee. EFORT Open Rev 2024;9(5):363-374. doi:10.1530/EOR-24-0034. Відкритий доступ. Огляд підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; він не замінює повний текст і не є медичною консультацією.