Клінічні практичні рекомендації щодо холелітіазу, засновані на доказах

Ключові положення

Огляд

Настанови JSGE містять алгоритми діагностики й лікування каменів жовчного міхура, холедохолітіазу та внутрішньопечінкових каменів (гепатолітіазу) і адресовані гастроентерологам та лікарям загальної практики. Пошук літератури охопив MEDLINE, Cochrane Library та Igaku Chuo Zasshi з 1983 року до серпня 2019 року й був доповнений ручним пошуком. Докази оцінювали від A (високий рівень) до D (дуже низький), а силу кожної рекомендації визначали голосуванням комітету з урахуванням користі та шкоди, уподобань пацієнтів і витрат; консенсусом вважали щонайменше 70% голосів.

Причини та природний перебіг

Холестеринові камені утворюються через перенасичення жовчі холестерином, кристалізацію та зниження скоротливості жовчного міхура. Класичні чинники ризику (вік близько сорока років, жіноча стать, надлишкова маса тіла, світла шкіра й народження дітей) залишаються вагомими, поряд із дисліпідемією, перенесеними операціями на верхніх відділах ШКТ або баріатричними операціями та характером харчування. За безсимптомних каменів жовчного міхура кумулятивна частота появи симптомів за 10 років оцінюється приблизно в 10–20%. Немає чітких доказів того, що камені жовчного міхура є чинником ризику його раку (без рекомендації, рівень доказовості D), тоді як гепатолітіаз — сильний чинник ризику внутрішньопечінкової холангіокарциноми.

Діагностика

За підозри на камені жовчного міхура спочатку виконують УЗД черевної порожнини та аналізи крові. КТ, МРТ/МРХПГ та/або ЕУС рекомендовані, якщо жовчний міхур погано візуалізується чи результати неоднозначні, а також за підозри на холангіт або холедохолітіаз, синдром Міріззі, камені в ділянці злиття проток чи рак жовчного міхура. Гострий холецистит діагностують за місцевими ознаками, системним запаленням і даними візуалізації, а його тяжкість оцінюють за органною дисфункцією та місцевим запаленням. За підозри на холедохолітіаз і симптомів гострого холангіту рекомендована ЕРХПГ. У метааналізі чотирьох рандомізованих досліджень стратегія з ЕУС на першому етапі дала змогу уникнути ЕРХПГ у 67,1% пацієнтів і знизила частоту небажаних явищ загалом (відносний ризик 0,35) та панкреатиту після втручання (відносний ризик 0,21). За підозри на гепатолітіаз застосовують аналізи крові, УЗД, КТ, МРТ і МРХПГ, а онкомаркери визначають для оцінки ризику внутрішньопечінкової холангіокарциноми.

Лікування каменів жовчного міхура

Для припинення нападів застосовують бутилскополамін, флопропіон (flopropione) та нестероїдні протизапальні препарати, а для їх профілактики можна призначати урсодезоксихолеву кислоту всередину; екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію та пероральне розчинення каменів останніми роками застосовують рідко. До групи високого ризику раку жовчного міхура належать пацієнти з каменями понад 3 см, поліпами понад 10 мм, порцеляновим жовчним міхуром, потовщеною стінкою або жовчним міхуром, заповненим каменями (слід розглянути холецистектомію: слабка рекомендація, рівень доказовості C). За даними японського опитування 2017 року, лапароскопічна холецистектомія супроводжувалася ушкодженням жовчної протоки приблизно в 0,4% випадків, кровотечею, що потребувала лапаротомії, у 0,3% та ушкодженням інших органів у 0,3%. За тяжкого гострого холециститу спочатку проводять системну антибактеріальну терапію; рекомендована рання холецистектомія досвідченим хірургом у закладі третинного рівня (слабка рекомендація, рівень доказовості B), а якщо пацієнт не перенесе ранню операцію — раннє дренування жовчного міхура (сильна рекомендація, рівень доказовості A). За синдрому Міріззі рекомендоване хірургічне лікування (сильна рекомендація, рівень доказовості D), а за каменів у ділянці злиття проток пропонується ендоскопічне лікування з пероральною холангіоскопією в добре оснащеному центрі (слабка рекомендація, рівень доказовості D).

Лікування каменів жовчних проток

Стандартне ендоскопічне лікування — ендоскопічна папілосфінктеротомія (endoscopic sphincterotomy, EST) з подальшим видаленням каменів; застосовна й ендоскопічна балонна дилатація сосочка (endoscopic papillary balloon dilation, EPBD). За складних каменів використовують балонну дилатацію сосочка балоном великого діаметра, пероральну холангіоскопію, черезшкірну черезпечінкову холангіоскопію, методики з балонною ентероскопією та втручання під контролем ЕУС. За поєднання холедохолітіазу з каменями жовчного міхура ендоскопічне видалення каменів із подальшою холецистектомією та одноетапне хірургічне лікування однаково ефективні щодо повноти очищення протоки, резидуальних каменів, летальності й ускладнень, але за двоетапного підходу перебування в стаціонарі довше; в Японії 80% випадків холедохолітіазу лікують у два етапи.

Часті запитання

Чи потрібно видаляти безсимптомні камені жовчного міхура?

Як правило, ні. Профілактичну холецистектомію не рекомендують, але її слід розглянути в пацієнтів із високим ризиком раку жовчного міхура; решту спостерігають із періодичними обстеженнями, наприклад УЗД черевної порожнини.

Яке дренування жовчного міхура рекомендоване за гострого холециститу?

Рекомендоване PTGBD. Ендоскопічне дренування досвідченим ендоскопістом пропонується пацієнтам із коагулопатією, тим, хто приймає антитромботичні препарати, та пацієнтам з асцитом. Дренування жовчного міхура під контролем ЕУС показало добрі результати, але поки не включене до рекомендацій.

Коли ЕУС виконують перед ЕРХПГ?

За підозри на холедохолітіаз, якщо УЗД, КТ та/або МРТ/МРХПГ не дають однозначної відповіді (слабка рекомендація, рівень доказовості B).

Джерело

Fujita N, Yasuda I, Endo I, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2021. J Gastroenterol 2023;58(9):801-833. DOI: 10.1007/s00535-023-02014-6. Відкритий доступ. Короткий виклад підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; він не замінює повний текст або медичну консультацію.