Невідкладне лікування дихальних шляхів у педіатрії

Загальні відомості

Ця клінічна настанова Королівської дитячої лікарні Мельбурна, востаннє оновлена в березні 2021 року та схвалена Paediatric Improvement Collaborative, описує, як забезпечувати прохідність дихальних шляхів у дитини, якій потрібна екстрена інтубація. У невідкладних ситуаціях проблеми рідко пов'язані з анатомічно складними дихальними шляхами, а частіше — з фізіологічною чи ситуаційною складністю, наприклад з досвідом оператора або кількістю співробітників. Найсильніші предиктори небажаних подій — багаторазові спроби інтубації та дихальна чи серцево-судинна недостатність як показання до неї.

Підготовка

Фізіологію оптимізують до індукції: піднімають головний кінець ліжка (до 40 градусів), проводять преоксигенацію з позитивним тиском у дихальних шляхах або PEEP, можна додати апноетичну оксигенацію через носову канюлю. Спробу припиняють, якщо сатурація падає нижче 93 % або знижується на 10 % від вихідної. Гіпотонію лікують рідиною (10–20 мл/кг) і болюсами адреналіну в дитини без зупинки серця, а це не та доза, що за зупинки. Оцінюють очікувану складність дихальних шляхів, зокрема вроджені синдроми, травму, опіки, сторонні маси в дихальних шляхах і вдихання диму, і за сумнівів завчасно кличуть на допомогу, до введення препаратів.

Обладнання, препарати та команда

Обладнання розкладають на шаблоні для дихальних шляхів, моніторинг включає сатурацію, частоту серцевих скорочень, частоту дихання, артеріальний тиск і ETCO2, а лідер команди читає вголос чек-лист перед інтубацією у форматі «запитання—відповідь», переглядаючи його після будь-якої невдалої спроби. Кетамін — переважний індукційний засіб за замовчуванням у більшості екстрених інтубацій, а рокуроній — міорелаксант за замовчуванням. Усі індукційні препарати можуть спричинити гіпотонію в тяжких дітей, тому дози знижують. Тиск на перснеподібний хрящ рутинно не застосовують, бо він може стискати трахею й ускладнювати оксигенацію та інтубацію.

Підтвердження положення трубки

Жоден метод не надійний на 100 %. Найкращі ознаки — пряма візуалізація проходження трубки між голосовими зв'язками та безперервна капнографія з хвильовою кривою. Якщо зв'язок не видно, трубку проводити не можна: дитину реоксигенують і планують нову спробу з іншим оператором, в іншому положенні чи іншим методом. Якщо крива ETCO2 зникла або в дитини зупинка серця, дитину знову оцінюють, починають реанімацію та перевіряють трубку, видаляючи її, якщо положення сумнівне. Аускультація, екскурсія грудної клітки, запотівання та пульсоксиметрія менш надійні, рентгенографія грудної клітки показує лише глибину, а прикліжкове УЗД може допомогти.

Після інтубації

Трубку фіксують, повторно підтверджують її положення та починають постійну седацію. План дій у ситуації «не можу інтубувати, не можу оксигенувати» (CICO) входить до кожної інтубації, а короткий розбір після неї допомагає виявити технічні та людські чинники. Переведення розглядають, якщо в місцевій лікарні немає можливості вести інтубованих дітей.