Діагностика, обстеження, зниження ризику транзиторної ішемічної атаки у відділенні невідкладної допомоги

Ключові положення

• Транзиторну ішемічну атаку (ТІА) визначають за станом тканини, а не за часом: вогнищеві неврологічні симптоми в судинному басейні, що швидко й повністю регресують без інфаркту на дифузійно-зваженій МРТ (DWI).
• Розрахунковий ризик інсульту протягом 90 днів після ТІА становить від 10% до 18%.
• Візуалізація судин має бути рутинною частиною обстеження в гострій фазі; МРТ — бажаний метод виключення гострого інфаркту.
• Пацієнтам корисна рання консультація невролога у відділенні невідкладної допомоги (очно чи за допомогою телемедицини) або спостереження протягом 1 тижня, в ідеалі протягом 48 годин.
• За ТІА високого ризику (ABCD2 4 бали і більше) — аспірин 81 мг і клопідогрель 75 мг на добу протягом 21-90 днів, потім монотерапія антиагрегантом.

Огляд

Наукова заява American Heart Association (AHA) присвячена клінічній діагностиці, оцінці ризику, маршрутизації та зниженню ризику в пацієнтів із підозрою на ТІА у відділенні невідкладної допомоги. ТІА — сильний предиктор ішемічного інсульту, і кожному центру слід використовувати наявні ресурси для створення маршруту швидкого обстеження та вторинної профілактики.

Діагностика та імітатори

На користь ТІА свідчать літній вік, судинні чинники ризику, раптовий початок із максимальною вираженістю симптомів на початку, тривалість зазвичай менше 60 хвилин, збережена свідомість і вогнищеві симптоми, що відповідають судинному басейну. На імітатор вказують молодий вік без чинників ризику, епілепсія, мігрень чи пухлина мозку в анамнезі, симптоми, що поширюються, порушення свідомості та позитивні зорові феномени. За діагностичної невизначеності рекомендовано нейросудинне обстеження.

Обстеження

КТ без контрасту допомагає виключити крововилив, об'ємні утворення та підгострий інсульт, але малочутлива до невеликих інфарктів; зазвичай потім виконують МРТ, а за швидкого доступу до МРТ у стабільного пацієнта з регресом симптомів КТ можна не проводити. КТ-ангіографію голови та шиї вважають безпечною при хронічній хворобі нирок. Лабораторні дослідження включають глюкозу, загальний аналіз крові, біохімічну панель, гемоглобін A1c і ліпіди, а в пацієнтів старше 50 років — ШОЕ та С-реактивний білок для виключення скроневого артеріїту. Телеметрія, тропонін і ЕКГ дають змогу виявити фібриляцію передсердь; трансторакальну ехокардіографію можна виконати амбулаторно в пришвидшеному порядку протягом тижня за низької ймовірності кардіоемболічного джерела.

Стратифікація ризику та маршрутизація

Шкали ABCD2, ABCD3 і ABCD3-I разом із повним обстеженням допомагають визначити маршрутизацію. За високого бала ABCD2 (6-7) ризик інсульту становить 8,1% через 2 дні, 11,7% через 7 днів і 17,8% через 90 днів, за низького (0-3) — 1,0%, 1,2% і 3,1%. Госпіталізація може знадобитися за високих балів чи ознак високого ризику на візуалізації, тяжкої гіпертензії, подвійної ТІА, тяжких метаболічних порушень або змін на ЕКГ, наприклад уперше виявленої фібриляції передсердь. Пришвидшені маршрути при ТІА скорочують затримки, тривалість перебування, кількість госпіталізацій і витрати без збільшення короткострокового ризику інсульту чи смертності.

Вторинна профілактика

Антиагрегантну терапію слід розпочинати протягом 12-24 годин від початку симптомів у пацієнтів без показань до антикоагуляції; антикоагулянти при фібриляції передсердь можна призначати вже у відділенні невідкладної допомоги. Довгострокові цілі — артеріальний тиск нижче 130/80 мм рт. ст. і холестерин ЛПНЩ нижче 70 мг/дл (статини — препарати першої лінії), а також дієта з низьким вмістом солі чи середземноморська, відмова від куріння, фізична активність і помірне вживання алкоголю.

Часті запитання

Чи входить 24-годинний поріг у визначення ТІА?

Ні. Часові критерії більше не використовують; симптоми, що регресували, з інфарктом на DWI МРТ означають ішемічний інсульт.

Як швидко пацієнта має оглянути фахівець після ТІА?

Консультація невролога у відділенні невідкладної допомоги або візит до клініки в ідеалі протягом 48 годин і не пізніше ніж за 1 тиждень.

Кого слід госпіталізувати?

Пацієнтів із високими балами за шкалами, ознаками високого ризику на візуалізації та іншими чинниками високого ризику, а також пацієнтів із районів з обмеженим доступом до своєчасної допомоги.

Джерело

Amin HP, Madsen TE, Bravata DM, Wira CR, Johnston SC, Ashcraft S, et al.; on behalf of the American Heart Association Emergency Neurovascular Care Committee of the Stroke Council and Council on Peripheral Vascular Disease. Diagnosis, Workup, Risk Reduction of Transient Ischemic Attack in the Emergency Department Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke 2023. doi:10.1161/STR.0000000000000418. Резюме підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації та професійного резюме AHA; воно не замінює повного тексту чи медичної консультації.