Діагностика, лікування та спостереження за хворими на м’язову дистрофію Дюшенна

Ключові положення

Огляд

Цей консенсусний документ підготувала іспанська робоча група неврологів, дитячих неврологів і фахівців з реабілітації. У ньому описано, як діагностувати, лікувати й спостерігати пацієнтів з МДД. Автори оцінюють докази за критеріями American Academy of Neurology. Ведення має бути мультидисциплінарним і враховувати особливості пацієнта та стадію хвороби: кортикостероїди разом із гастроентерологічними, дихальними, кардіологічними, ортопедичними заходами та фізіотерапією, за ключової ролі генетичних досліджень.

Перебіг захворювання

Більшості пацієнтів діагноз встановлюють у віці від 3 до 5 років. Ранні ознаки включають труднощі під час ходьби, часті падіння, труднощі з підйомом сходами, ходьбу навшпиньки та позитивний симптом Gowers. Руховий розвиток виходить на плато у 4-8 років, після чого починається спад. Більшість пацієнтів втрачає здатність ходити у 12-14 років, сколіоз розвивається у 90%. Приблизно у 20%-34% виявляють інтелектуальну недостатність, симптоми розладу аутистичного спектра або інші когнітивні й поведінкові порушення. Кортикостероїди та краще лікування ускладнень подовжили виживання до третього або четвертого десятиліття життя.

Діагностика

При МДД рівень КФК у 10-100 разів перевищує норму. Паралельне підвищення трансаміназ може призвести до хибної підозри на захворювання печінки. Делеції (приблизно 60%-65%) і дуплікації (5%-15%) виявляють методом MLPA. Якщо MLPA негативна, секвенування шукає точкові мутації або невеликі делеції й дуплікації. Біопсія м'яза потрібна, якщо мутацію не знайдено, але КФК висока і клінічна картина відповідає захворюванню. Якщо першою виконано біопсію, після неї проводять генетичне дослідження.

Кортикостероїди та таргетні препарати

До початку кортикостероїдів слід завершити календар щеплень і підтвердити імунітет до вітряної віспи. Преднізон можна також призначати через день або за схемою 10 днів прийому і 10 днів перерви. Безперервний прийом дефлазакорту загалом видається безпечнішим. Якщо небажані ефекти важко контролювати, дозу знижують на 30%, перш ніж розглядати відміну. Аталурен отримав умовне схвалення EMA у липні 2014 року для пацієнтів, які ходять, віком понад 5 років з нонсенс-мутацією. Етеплірсен застосовний при деяких делеціях (13% випадків) і схвалений FDA.

Нагляд за системами органів

Ортопедичну оцінку рекомендовано проводити двічі на рік. Нічні гомілковостопні ортези доречні на всіх стадіях. Рекомендовано плавання, але слід уникати високоінтенсивних і ексцентричних навантажень. Форсовану життєву ємність легень (ФЖЄЛ) оцінюють щороку, поки пацієнт ходить, і кожні 6 місяців після втрати ходьби; при ФЖЄЛ нижче 60% проводять дослідження сну. Електрокардіографію та ехокардіографію виконують під час встановлення діагнозу, двічі на рік до 10 років і щороку після цього. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) є препаратами першої лінії; їх застосування підтримується ще до появи ознак шлуночкової дисфункції. Рекомендовано внутрішньовенні анестетики, а деполяризувальні міорелаксанти протипоказані. Третина матерів хворих дітей не є носійками.

Часті запитання

Коли слід починати кортикостероїди?

Коли рухова функція дитини виходить на стабільний рівень, у 4-6 років, після завершення щеплень і підтвердження імунітету до вітряної віспи.

Чи завжди потрібна біопсія м'яза?

Ні. Генетичне дослідження може позбавити потреби в ній; біопсію виконують, якщо мутацію не знайдено, але КФК висока і симптоми відповідають захворюванню.

Чому уникають інгаляційних анестетиків?

Такі препарати, як галотан або ізофлуран, при МДД мають високий ризик злоякісної гіпертермії та рабдоміолізу.

Джерело

Nascimento Osorio A, Medina Cantillo J, Camacho Salas A, Madruga Garrido M, Vilchez Padilla JJ. Consensus on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with Duchenne muscular dystrophy. Neurología (English Edition) 2019;34(7):469-481. DOI: 10.1016/j.nrleng.2018.01.001 (іспанський оригінал, DOI: 10.1016/j.nrl.2018.01.001). Відкритий доступ. Роботу профінансовано незалежним дослідницьким грантом PTC Therapeutics. Ця сторінка є резюме, підготовленим Medpresso на основі оригінальної публікації, і не замінює повного тексту чи медичної консультації.