Діагностика коми та інших розладів свідомості

Ключові положення

• Настанова Європейської академії неврології (EAN), розроблена за GRADE 16 експертами з 10 європейських країн, охоплює огляд біля ліжка, функціональну нейровізуалізацію та методи на основі електроенцефалографії (ЕЕГ).
• У пацієнтів без спонтанного розплющування очей повіки слід розкривати пасивно для пошуку довільних рухів очей, а для перевірки зорового стеження завжди слід використовувати дзеркало.
• Для класифікації рівня свідомості рекомендована шкала Coma Recovery Scale - Revised (CRS-R), і класифікація ніколи не повинна ґрунтуватися на одноразовій оцінці.
• У відділенні анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ) замість Glasgow Coma Scale рекомендована шкала Full Outline of Unresponsiveness (FOUR).
• Пацієнту слід встановлювати найвищий рівень свідомості, виявлений будь-яким із трьох підходів: клінічним, ЕЕГ чи нейровізуалізацією.

Огляд

Настанова узагальнює дані щодо діагностики коми, вегетативного стану/синдрому ареактивного неспання (vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome, VS/UWS) і стану мінімальної свідомості (minimally conscious state, MCS) після набутого ушкодження головного мозку. Автори зазначають, що до 40% пацієнтів, які не комунікують, можуть помилково класифікуватися як VS/UWS, а приблизно 15% пацієнтів із поведінковими ознаками VS/UWS здатні виконувати команди в парадигмах ЕЕГ чи функціональної МРТ (фМРТ).

Визначення

Кома є глибокою відсутністю свідомості, з якої пацієнта неможливо пробудити, із заплющеними очима та без нормального циклу сну й неспання. VS/UWS означає неспання без клінічних ознак усвідомлення. Пацієнти в MCS демонструють непостійні, але відтворювані нерефлекторні реакції та поділяються на MCS plus і MCS minus. Пацієнтів, які виконують команди лише в парадигмах фМРТ чи ЕЕГ, вважають такими, що перебувають у стані когнітивно-моторної дисоціації.

Огляд біля ліжка

Сильні рекомендації включають пасивне розкривання повік із перевіркою вертикальних і горизонтальних рухів очей (дуже низький рівень доказів), використання дзеркала для оцінки стеження (низький рівень), CRS-R (помірний рівень), повторні оцінки (низький рівень) і шкалу FOUR у ВАІТ (помірний рівень). За тривалих розладів свідомості доцільними видаються п'ять оцінок упродовж кількох днів (наприклад, у межах 10 днів); в одному дослідженні частота помилкового діагнозу становила 36% за одноразової оцінки проти 5% за п'яти. Слабкі рекомендації підтримують документування спонтанної рухової активності та використання шкали Nociception Coma Scale - Revised для виявлення ознак дискомфорту і не радять застосовувати CAM-ICU в таких пацієнтів.

ЕЕГ і функціональна нейровізуалізація

Рекомендована стандартна клінічна ЕЕГ (низький рівень доказів, сильна рекомендація); необхідно виключити бессудомний епілептичний статус, а ізолінія на ЕЕГ достатньої технічної якості в пацієнта без седації несумісна зі збереженою свідомістю. У межах мультимодальної оцінки як слабкі рекомендації пропонуються ЕЕГ сну, кількісний аналіз ЕЕГ високої щільності, TMS-EEG (транскраніальна магнітна стимуляція з ЕЕГ), когнітивні викликані потенціали, позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) із ФДГ у спокої, додавання послідовності фМРТ спокою за показань до структурної МРТ і активні парадигми фМРТ у пацієнтів, які не виконують команди біля ліжка. Пасивні парадигми фМРТ пропонуються лише в дослідницьких протоколах.

Часті запитання

Навіщо використовувати дзеркало біля ліжка хворого?

В об'єднаних дослідженнях дзеркало виявляло зорове стеження частіше за інші стимули і є зручним інструментом; за відсутності реакції можна використати фотографії знайомих облич чи особисті предмети.

Чи виключає негативний результат активної парадигми фМРТ або ЕЕГ наявність свідомості?

Ні. Ці парадигми мають високу специфічність, але дуже низьку чутливість, тому відсутність виконання команд не доводить відсутності свідомості.

Джерело

Kondziella D, Bender A, Diserens K, van Erp W, Estraneo A, Formisano R, et al. European Academy of Neurology guideline on the diagnosis of coma and other disorders of consciousness. Eur J Neurol 2020;27(5):741-756. doi:10.1111/ene.14151. Схвалено Європейською академією неврології. Це резюме підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації і не замінює повний текст чи медичну консультацію.