Комплексний регіональний больовий синдром: практичні рекомендації з діагностики та лікування

Ключові положення

Огляд

Це п'яте видання практичних настанов щодо КРБС (також відомого як рефлекторна симпатична дистрофія або каузалгія) підготували експерти всіх дисциплін, залучених до його лікування, за підтримки Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome Association. Автори провели напівсистематичний огляд, доповнений попередніми дослідженнями та клінічним досвідом, і оцінювали докази від рівня 1 (метааналізи та систематичні огляди) до рівня 4 (описи випадків і клінічний досвід). Настанови покликані підтримати, а не замінити клінічне судження, і лікування слід добирати індивідуально. Цей огляд охоплює діагностику, оцінку тяжкості та реабілітацію; розділи настанов про лікарську терапію, психологічні та інтервенційні методи тут не викладено.

Діагностика

КРБС — це постійний регіонарний біль, неспівмірний будь-якій провокувальній події, зазвичай із дистальними сенсорними, руховими, потовидільними, вазомоторними та/або трофічними порушеннями. За Будапештськими критеріями пацієнт має повідомляти принаймні про один симптом у трьох із чотирьох категорій (сенсорна, вазомоторна, судомоторна/набряк і рухова/трофічна), мати під час огляду принаймні одну ознаку у двох або більше категоріях, і не має бути іншого діагнозу, що краще пояснює картину. Критерії розроблено як широкі й доступні скринінгові, і їх включають до МКХ-11. Новий підтип — КРБС із ремісією деяких ознак — стосується пацієнтів, які раніше повністю відповідали критеріям і мають симптоми, що потребують лікування; тимчасова невідповідність критеріям не означає одужання. Поділ на КРБС I типу та II типу (зі значним ушкодженням нерва) збережено переважно з історичних причин.

Підтипи та тяжкість

Кластерний аналіз не підтверджує існування послідовних стадій. У великому міжнародному дослідженні виокремлено теплий підтип (тепла, червона, суха, набрякла кінцівка) і холодний підтип (холодна, синюшна, пітлива, менш набрякла кінцівка) з медіанною тривалістю КРБС 4,7 і 20 місяців відповідно та подібною інтенсивністю болю. Шкала тяжкості КРБС (CRPS Severity Score) містить 16 пунктів (8 ознак і 8 симптомів) з оцінкою від 0 до 16; зміна на 5 і більше балів відображає клінічно значущу динаміку. Міжнародний консорціум (COMPACT) погодив базовий набір даних про результати та створює реєстр клінічних досліджень.

Міждисциплінарне ведення та реабілітація

Лікування ґрунтується на відновленні функції за алгоритмом Malibu: поступовий перехід від рухової уяви та м'яких активних рухів до навантаження вагою, навантажувальної терапії (stress loading: розтирання та перенесення вантажів), десенсибілізації й контролю набряку з метою повного повернення до роботи та повсякденного життя. Ліки, симпатичні блокади та психотерапію додають, якщо пацієнт не просувається, але їх рекомендують від самого початку за значущих проблем, наприклад тяжкої депресії чи тривоги або болю, надто сильного для участі в терапії. Перевагу надають узгодженій міждисциплінарній команді; наступний за перевагою варіант — мультидисциплінарний підхід під керівництвом одного фахівця. У контрольованому дослідженні 135 пацієнтів із КРБС верхньої кінцівки фізична та ерготерапія допомагали контролювати біль, відновлювати рухливість і зменшувати порушення, а в 28 дітей лікувальна фізкультура зменшила або усунула біль у 92% випадків. Градуйована рухова уява зменшувала біль у невеликому дослідженні 13 пацієнтів, але більші подальші дослідження користі не показали. Фізична терапія має залишатися в межах переносимості й не проводиться, коли кінцівка позбавлена чутливості, наприклад одразу після блокади; надмірно інтенсивна терапія, тривале застосування холоду та бездіяльність можуть погіршувати перебіг КРБС, а контрастні ванни в занедбаних випадках не рекомендовані.

Часті запитання

Як діагностують КРБС?

За Будапештськими критеріями: постійний неспівмірний біль, симптоми щонайменше у трьох із чотирьох категорій, ознаки щонайменше у двох категоріях під час огляду та відсутність кращого пояснення картини.

Чи проходить КРБС через фіксовані стадії?

Ні. Дослідження не підтверджують традиційні послідовні стадії, хоча теплий і холодний варіанти відрізняються, і їх слід зазначати.

Який основний підхід до лікування?

Міждисциплінарне відновлення функції ураженої кінцівки з додаванням за потреби ліків, блокад і психологічної підтримки, щоб допомогти пацієнтові просуватися.

Джерело

Harden RN, McCabe CS, Goebel A, Massey M, Suvar T, Grieve S, Bruehl S. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 5th Edition. Pain Med 2022;23(Suppl 1):S1-S53. DOI: 10.1093/pm/pnac046. Відкритий доступ за ліцензією CC BY. Короткий виклад підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; він не замінює повний текст або медичну консультацію.