Смерть мозку: клінічний огляд

Загальні відомості

Цей огляд Спірса, Міана та Гріра опубліковано у відкритому доступі в Journal of Intensive Care у 2022 році, і він описує філософію, історію та клінічне визначення смерті мозку, яку називають також смертю за неврологічними критеріями (СМ/СНК). У ньому розглянуто огляд біля ліжка хворого, тест на апное та додаткові дослідження, а особливу увагу приділено ЕКМО, контролю температури та дітям.

Концепції

Ідея смерті мозку виникла, коли реанімація та штучна вентиляція дали змогу підтримувати тіло без функції мозку: «coma dépassé» 1959 року, Гарвардські критерії 1968 року та Єдиний закон про визначення смерті 1980 року. Найприйнятніше формулювання — смерть усього мозку, яке використовують США та більшість країн із національними протоколами, а також World Brain Death Project. Велика Британія застосовує формулювання смерті стовбура мозку, а концепція «вищого мозку» не приймається, бо такі пацієнти ще можуть дихати.

Передумови та клінічне обстеження

Потрібно встановити чітку незворотну причину катастрофічного ураження мозку за узгодженими даними візуалізації та виключити чинники, що спотворюють картину: ліки (зачекати щонайменше п'ять періодів напіввиведення, довше за ураження печінки чи нирок), метаболічні порушення, гіпотермію та гіпотонію. Консервативна вимога для дорослих — систолічний тиск понад 100 мм рт. ст. і температура вище 36 °C. Після зупинки серця, з контролем температури чи без нього, радять зачекати щонайменше 24 години. Обстеження підтверджує кому, втрату зіничного, рогівкового, окулоцефалічного, окуловестибулярного, глоткового й кашльового рефлексів і відсутність рухових реакцій, окрім спінальних рефлексів. Якщо якийсь тест виконати не можна, наприклад через тяжку травму обличчя, потрібні додаткові дослідження.

Тест на апное

Після преоксигенації пацієнта відключають від апарата ШВЛ, подаючи кисень на рівні карини, а гази артеріальної крові визначають через 8–10 хвилин. Тест позитивний, якщо PaCO2 сягає щонайменше 60 мм рт. ст. (і на 20 мм рт. ст. вище вихідного в хронічних затримувачів CO2). Гіпотонія, гіпоксемія чи аритмія призводять до припинення тесту в 1,6–4,8 % випадків, а виконують його зазвичай останнім. Залежно від країни потрібні від одного до трьох оглядів.

Додаткові дослідження

Їх застосовують, коли клінічне обстеження не можна завершити або не можна виключити чинники, що спотворюють картину. Золотий стандарт — цифрова субтракційна ангіографія, близька альтернатива — ОФЕКТ, а транскраніальна допплерографія проста біля ліжка, але залежить від кісткових вікон. КТ-ангіографію та МР-ангіографію не рекомендують через такі проблеми, як заповнення за рахунок стазу, а ЕЕГ у дорослих не рекомендується, якщо цього не вимагають місцеві правила.

Особливі ситуації

За ЕКМО потік продувального газу знижують до 0–1 л/хв для тесту на апное, а гази з дистальної артерії й з оксигенатора беруть одночасно (pH нижче 7,3 і PaCO2 щонайменше 60 мм рт. ст.). Після лікувальної гіпотермії тестування слід починати не раніше ніж через 24 години після зігрівання. У дітей зазвичай рекомендують два огляди, мінімальний вік становить 36–37 тижнів гестації, а переважне додаткове дослідження — ОФЕКТ. Автори закликають до глобальних мінімальних стандартів і кращої підготовки.