Рекомендації ASGE щодо ролі ендоскопії в оцінці та лікуванні холедохолітіазу

Ключові положення

• Критерії високого ризику, за яких одразу виконують ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ): камінь загальної жовчної протоки на УЗД чи томографії, загальний білірубін понад 4 мг/дл у поєднанні з розширенням загальної жовчної протоки (понад 6 мм за збереженого жовчного міхура) або висхідний холангіт.
• За проміжного ризику (10–50 %) пропонується ендоскопічне ультразвукове дослідження (ЕУС) або магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ) (умовна рекомендація, низька якість доказів).
• При біліарному панкреатиті без холангіту чи біліарної обструкції не рекомендована термінова ЕРХПГ у перші 48 годин (сильна рекомендація, низька якість доказів).
• При великих каменях пропонується балонна дилатація великого діаметра після сфінктеротомії, а не лише сфінктеротомія (умовна, помірна якість).
• При легкому біліарному панкреатиті рекомендована холецистектомія під час тієї самої госпіталізації.

Огляд

Ця настанова комітету зі стандартів практики American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) ґрунтується на методології GRADE і стосується ендоскопічної діагностики та лікування каменів жовчних проток. Її основа — стратифікація ризику, щоб діагностичну ЕРХПГ виконували лише пацієнтам високого ризику, а решта спершу проходили менш інвазивні дослідження. Пошук літератури охоплював період з 21 вересня до 16 листопада 2017 р.

Стратифікація ризику

Пацієнтів високого ризику одразу скеровують на ЕРХПГ. Критерії проміжного ризику — змінені печінкові проби, вік понад 55 років або розширення загальної жовчної протоки на УЗД; таким пацієнтам виконують ЕУС, МРХПГ, лапароскопічну інтраопераційну холангіографію або лапароскопічне інтраопераційне УЗД. За симптомного холелітіазу без цих чинників ризику пропонується холецистектомія без інтраопераційної холангіографії. У настанові ASGE 2010 р. до високого ризику належали загальний білірубін 1,8–4,0 мг/дл із розширенням протоки або білірубін понад 4 мг/дл сам по собі.

Строки щодо холецистектомії

Пацієнтам високого ризику або з позитивною інтраопераційною холангіографією пропонується до- чи післяопераційна ЕРХПГ або лапароскопічне лікування залежно від місцевого хірургічного й ендоскопічного досвіду.

Великі та складні камені

При великих і складних каменях пропонується внутрішньопротокова терапія або стандартне лікування з папілярною дилатацією (умовна, дуже низька якість) з урахуванням місцевого досвіду, вартості та вподобань пацієнта й лікаря. При синдромі Mirizzi пероральна холангіоскопічна терапія може бути альтернативою хірургічному лікуванню залежно від місцевого досвіду, але жовчний міхур видаляють за будь-якої стратегії. При гепатолітіазі пропонується мультидисциплінарний підхід за участі ендоскопії, інтервенційної радіології та хірургії. Пластикові й покриті металеві стенти можуть полегшити видалення складних каменів, але потребують планової заміни або видалення.

Часті запитання

Коли пацієнта одразу скеровують на ЕРХПГ?

Якщо камінь протоки видно під час візуалізації, якщо загальний білірубін понад 4 мг/дл за розширеної протоки або за висхідного холангіту.

Чи потрібна термінова ЕРХПГ при біліарному панкреатиті?

Ні, якщо немає холангіту чи біліарної обструкції; у таких випадках настанова не радить термінову ЕРХПГ у перші 48 годин.

Що пропонують пацієнтам проміжного ризику?

ЕУС або МРХПГ з урахуванням уподобань пацієнта, місцевого досвіду та доступності; можливі також лапароскопічна інтраопераційна холангіографія чи УЗД.

Джерело

ASGE Standards of Practice Committee; Buxbaum J, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2019;89(6):1075-1105.e15. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001. Цей огляд підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; він не замінює повного тексту чи медичної консультації.