Переломи щиколотки у дітей

Ключові положення

• Переломи в ділянці гомілковостопного суглоба становлять близько 5,5% переломів у дітей і 15% ушкоджень зон росту; у хлопчиків вони трапляються вдвічі частіше, пік припадає на вік від восьми до 15 років.
• Мета лікування — відновити конгруентність і правильну вісь суглоба та захистити зону росту (фізис), щоб уникнути подальшої деформації або різниці довжини кінцівок.
• Комп'ютерна томографія (КТ) має бути рутинною при залученні суглобової поверхні, особливо при триплощинних переломах і ювенільних переломах Tillaux.
• Переломи без зміщення лікують консервативно під суворим рентгенологічним контролем; операцію розглядають при значному зміщенні на рівні зони росту або суглоба.

Огляд

Цей описовий огляд у відкритому доступі узагальнює вікову анатомію, обстеження, класифікацію та лікування переломів гомілковостопного суглоба в дітей. Це огляд, а не формальна настанова, і він містить власні рекомендації авторів. Тип перелому значною мірою залежить від віку та стадії закриття дистальної зони росту великогомілкової кістки.

Обстеження та візуалізація

Анамнез має відповідати даним огляду; травми до початку ходьби або відриви метафізарних кутів великогомілкової кістки дуже підозрілі щодо насильницької травми. Потрібен повний нейросудинний огляд, слід виключити компартмент-синдром (тривога, збудження та зростаюча потреба в знеболенні — тривожні ознаки), а синдром утримувача розгиначів потребує термінового лікування. Критерії Ottawa показали чутливість 100% для значущих ушкоджень у дітей, тоді як Low Risk Ankle Rules, за даними, недостатньо чутливі. Рентгенографія включає передньо-задню, бічну проєкції та проєкцію «вилки» суглоба; у малих дітей за сильної підозри знімки повторюють через два тижні. Доза опромінення при КТ гомілковостопного суглоба вважається еквівалентною 0,9 рентгенограми грудної клітки; роль магнітно-резонансної томографії залишається невизначеною.

Класифікація

Найпоширеніша класифікація Salter–Harris; ризик зупинки росту нижчий при типах I і II, ніж при типах III–V. Ушкодження типу I становлять близько 15% переломів кісточки (ризик зупинки росту менше 5%), типу II — 40% переломів дистального відділу великогомілкової кістки (ризик утворення кісткового містка 16–25%), типи III і IV — приблизно по 25%. Перехідні переломи виникають у період закриття дистальної зони росту великогомілкової кістки: триплощинні (4–10% переломів кісточки в дітей) і ювенільні переломи Tillaux (3–5%, зазвичай в 11–15 років, частіше в дівчат).

Лікування

Переломи без зміщення іммобілізують на 4–6 тижнів із рентгенологічним контролем через 7–10 днів для виключення пізнього зміщення; знімний фіксатор гомілковостопного суглоба виявився ефективнішим за коротку гіпсову пов'язку щодо функціонального відновлення. Закриту репозицію при ушкодженні зони росту не слід повторювати більше одного разу. Приблизно до 10 років допустимою вважають кутову деформацію менше 15°. Операцію слід розглядати при варусній або вальгусній деформації 5° і більше, антекурвації або рекурвації 10° і більше, зміщенні на рівні зони росту понад 3 мм та/або суглобовій щілині понад 2 мм. Переломи медіальної кісточки зі зміщенням 1 мм і більше фіксують; ювенільні переломи Tillaux і триплощинні переломи із суглобовою щілиною менше 2 мм можна лікувати консервативно, а за більшого діастазу після планування за КТ потрібні репозиція та фіксація гвинтами.

Ускладнення

Передчасне закриття зони росту, переважно після ушкоджень Salter–Harris III або IV, може призвести до різниці довжини кінцівок або кутової деформації; лінії Park–Harris, що розходяться із зоною росту, вказують на порушення росту. До 11% ушкоджень типу II можуть зростатися з кутовою деформацією, а при переломах медіальної кісточки типів III і IV існує ризик незрощення, тому для них рекомендовано внутрішню фіксацію.

Часті запитання

Чим переломи кісточки в дітей відрізняються від переломів у дорослих?

Відкрита зона росту й кістка, що росте, дають вікові типи переломів, а ушкодження зони росту може спричинити подальшу деформацію або різницю довжини, тому її захист — ключова мета.

Коли потрібна КТ?

Огляд рекомендує КТ при ушкодженнях із залученням суглобової поверхні, особливо при триплощинних і ювенільних переломах Tillaux, щоб оцінити зміщення та спланувати операцію.

Чи може знімний фіксатор замінити гіпс?

При ушкодженнях низького ризику в цитованому рандомізованому дослідженні знімний фіксатор гомілковостопного суглоба був ефективнішим за коротку гіпсову пов'язку щодо функціонального відновлення й дозволяв раніше повернутися до звичної активності.

Джерело

Cancino B, Sepúlveda M, Birrer E. Ankle fractures in children. EFORT Open Rev 2021;6(7):593-606. doi:10.1302/2058-5241.6.200042. Відкритий доступ, CC BY-NC 4.0. Описовий огляд. Резюме підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; воно не замінює повний текст і медичну консультацію.