Практичні рекомендації Американського товариства анестезіологів щодо лікування ускладнених дихальних шляхів

Ключові положення

• Ця настанова, підготовлена міжнародною робочою групою анестезіологічних і профільних організацій, замінює настанову ASA 2013 року щодо складних дихальних шляхів і містить нові алгоритми для дорослих і дітей.
• До початку анестезії чи маніпуляцій на дихальних шляхах слід оцінити ризик і провести фізикальне обстеження дихальних шляхів з урахуванням кількох ознак.
• Інтубацію при свідомості (awake intubation) рекомендовано за потреби виконувати, якщо підозрюється складна інтубація в поєднанні зі складною масковою чи надгортанною вентиляцією, підвищеним ризиком аспірації, поганою переносимістю короткочасного апное або очікуваними труднощами екстреного інвазивного доступу.
• За складних дихальних шляхів потрібно стежити за часом, кількістю спроб і сатурацією, перевіряти маскову вентиляцію після кожної спроби та обмежувати кількість спроб інтубації чи встановлення надгортанного пристрою.
• Додатковий кисень слід давати до й упродовж усього втручання, зокрема під час екстубації, а інтубацію трахеї — підтверджувати капнографією або моніторингом CO2 наприкінці видиху.

Огляд

Складні дихальні шляхи — ситуація, коли лікар, навчений анестезіологічного забезпечення, стикається з очікуваними чи неочікуваними труднощами або невдачею під час маскової вентиляції, ларингоскопії, вентиляції через надгортанний пристрій, інтубації трахеї, екстубації чи інвазивного доступу. Настанова поєднує дані літератури з опитуваннями експертів, членів ASA та організацій-учасниць і не стосується вимог до навчання та сертифікації.

Підготовка та очікувані складні дихальні шляхи

Мають бути доступні обладнання та пересувний набір спеціалізованих засобів для складних дихальних шляхів, а моніторинг має відповідати стандартам ASA. Потрібна заздалегідь продумана стратегія: інтубація при свідомості, пацієнт, якого можна вентилювати, але важко інтубувати, пацієнт, якого не можна ні вентилювати, ні інтубувати, та труднощі екстреного інвазивного доступу. Пацієнти, які не співпрацюють, і діти можуть обмежувати можливості інтубації при свідомості. За невдачі окремих методів можна застосовувати комбіновані техніки.

Неочікувані та екстрені складні дихальні шляхи

Покликати допомогу, оптимізувати оксигенацію (наприклад, низько- чи високопотоковим назальним киснем), використати алгоритм або когнітивну підказку та розглянути пробудження пацієнта чи відновлення спонтанного дихання. Якщо в ситуації «не можна інтубувати, не можна вентилювати» потрібен інвазивний доступ, його має якнайшвидше виконати навчений фахівець, наприклад хірургічну крикотиротомію методом скальпель-буж; за потреби й доступності можна почати ЕКМО. За спостережними даними, капнографія підтверджувала інтубацію трахеї в 88,5%-100% випадків складних дихальних шляхів.

Екстубація та спостереження

Потрібна заздалегідь продумана стратегія екстубації, оцінка готовності пацієнта, присутність досвідченого помічника, вибір відповідного часу й місця, зважування планової трахеостомії та екстубації при свідомості чи в глибокій анестезії; за потреби після екстубації застосовують глюкокортикоїди та/або рацемічний адреналін. Пацієнта інформують про труднощі, їх документують у медичній карті й за можливості рекомендують реєстрацію в службі екстреного сповіщення.

Часті запитання

Коли обирати інтубацію при свідомості?

За підозри на складну інтубацію в поєднанні зі складною вентиляцією, підвищеним ризиком аспірації, поганою переносимістю апное або очікуваними труднощами екстреного інвазивного доступу.

Скільки спроб інтубації допустимо?

Настанова не визначає числа, але рекомендує обмежувати спроби, щоб уникнути травм і ускладнень, відстежуючи час, кількість спроб і сатурацію.

Як підтвердити інтубацію трахеї?

Капнографією або моніторингом CO2 наприкінці видиху; за сумнівів щодо положення трубки — видалити її та вентилювати або підтвердити положення додатковими методами.

Джерело

Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2022;136(1):31-81. DOI: 10.1097/ALN.0000000000004002. Copyright © 2021, the American Society of Anesthesiologists. All Rights Reserved. Короткий виклад підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; він не замінює повний текст або медичну консультацію.