Аменорея: системний підхід до діагностики та лікування

Ключові положення

Огляд

Аменорея — відсутність менструацій, і вона може вказувати на безліч основних станів — від вагітності до захворювань яєчників, гіпофіза, ендокринних чи анатомічних порушень. Систематичний підхід починається з анамнезу, огляду й тесту на вагітність, далі проводять перелічені гормональні дослідження, а лікування спрямоване на основну причину. Цей огляд в American Family Physician оновлює попередні статті з теми й оцінює ключові рекомендації за системою SORT, здебільшого як засновані на консенсусі (рейтинг C).

Визначення та обстеження

Олігоменорея — відсутність менструацій упродовж проміжків довших за 35 днів у дорослих або 45 днів у підлітків, а типові інтервали циклу становлять 21–34 дні. Анамнез охоплює характер менструацій, вагітності та грудне вигодовування, звички в харчуванні та фізичному навантаженні, психосоціальні стресори, зміни маси тіла, переломи, ліки та речовини, хронічні хвороби та строки розвитку грудей і оволосіння лобка. Галакторея, головні болі чи дефекти полів зору вказують на захворювання гіпоталамуса чи гіпофіза, акне чи гірсутизм — на гіперандрогенію, а припливи чи нічна пітливість — на первинну недостатність яєчників. Під час огляду оцінюють динаміку зросту, маси тіла й індексу маси тіла та шукають ознаки дії естрогенів, вірилізації чи вродженого синдрому.

Дослідження

Усім пацієнткам пропонують тест на вагітність і визначення ФСГ, ЛГ, пролактину та ТТГ, які виявляють більшість ендокринних причин. Вільний і загальний тестостерон та дегідроепіандростерону сульфат визначають за підозри на гіперандрогенію, рівень 17-гідроксипрогестерону о 8 годині ранку дає змогу оцінити вроджену гіперплазію кори надниркових залоз із пізнім початком, а низький антимюллерів гормон (anti-Müllerian hormone) корелює з низьким оваріальним резервом. Каріотип розглядають у пацієнток низького зросту, щоб виключити синдром Тернера (Turner syndrome). УЗД чи МРТ таза можуть показати аномальну анатомію або андроген-секретуючу пухлину, МРТ головного мозку — пухлини гіпофіза, а двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія (dual energy x-ray absorptiometry, DXA) — установити вихідний ризик переломів.

Основні причини та лікування

До аномалій вивідного тракту належать агенезія мюллерових проток (Müllerian agenesis; близько однієї з 5 000 жінок і 15 % пацієнток із первинною аменореєю), поперечна перегородка, неперфорована дівоча пліва, внутрішньоматкові синехії та синдром нечутливості до андрогенів. Первинну недостатність яєчників діагностують у пацієнток віком до 40 років за двох рівнів ФСГ у діапазоні менопаузи з інтервалом щонайменше місяць. Усім пропонують каріотип і тест на премутацію гена FMR1, а гормональну терапію продовжують до віку природної менопаузи. Розумно також рекомендувати 1 200 мг кальцію та 1 000 МО вітаміну D на день із фізичними вправами з навантаженням, а близько 10 % пацієнток зберігають фертильність, тому може знадобитися контрацепція. Функціональна гіпоталамічна аменорея виникає через втрату маси тіла, надмірні навантаження чи стрес і зазвичай проявляється низькими або низьконормальними ЛГ і ФСГ за низького естрадіолу. Дослідження щільності кісток розглядають після шести місяців аменореї, тяжкого дефіциту харчування чи стресового перелому, а Endocrine Society рекомендує не застосовувати бісфосфонати. За гіперпролактинемії зазвичай потрібна МРТ гіпофіза, якщо пролактин не нормалізувався щонайменше через три дні після скасування ліків, що її спричинили, а симптомні пролактиноми лікують агоністами дофаміну або видаляють.

Синдром полікістозних яєчників

СПКЯ діагностують за критеріями Rotterdam (два з трьох: овуляторна дисфункція, надлишок андрогенів і полікістозні яєчники), УЗД для цього не потрібне. В підлітковому віці ключові для діагнозу ознаки — гіперандрогенія та стійка олігоменорея. Під час кожного візиту слід перевіряти наявність артеріальної гіпертензії та підвищеного ІМТ, а раз на три–п'ять років — дисліпідемії та порушеної толерантності до глюкози. Зниження маси тіла та регулярні вправи можуть відновити регулярні менструації, а комбіновані гормональні контрацептиви — терапія першої лінії за порушень менструацій, гірсутизму, акне та для захисту від раку ендометрія. Метформін може підійти окремим пацієнткам, але неефективний за акне та гірсутизму. За безпліддя летрозол — препарат першої лінії, бо дає вищі показники овуляції, вагітності та народження живої дитини, ніж кломіфен.

Часті запитання

Коли потрібно обстежити аменорею?

Первинну аменорею обстежують, якщо менархе не настало до 15 років або через три роки після телархе, а вторинну — після трьох місяців без раніше регулярних менструацій або шести місяців без раніше нерегулярних.

Які дослідження роблять насамперед?

Тест на вагітність і визначення в сироватці ФСГ, ЛГ, пролактину та ТТГ, а решту досліджень підбирають індивідуально.

Як лікують первинну недостатність яєчників?

Гормональною терапією до віку природної менопаузи (50–51 рік), щоб знизити ризик остеопорозу, серцево-судинних захворювань і урогенітальної атрофії, а за потреби — консультацією щодо контрацепції чи фертильності.

Джерело

Klein DA, Paradise SL, Reeder RM. Amenorrhea: A Systematic Approach to Diagnosis and Management. American Family Physician 2019;100(1):39-48. Ця сторінка — резюме, підготовлене Medpresso на основі оригінальної публікації. Вона не замінює повного тексту чи медичної консультації.