Клінічна настанова ACG з діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
Ключові положення
- Класична печія та регургітація без тривожних симптомів: емпіричний 8-тижневий курс інгібітора протонної помпи (ІПП) один раз на день перед їжею (сильна рекомендація, помірний рівень доказів).
- У разі відповіді на лікування рекомендовано спробувати відмінити ІПП; якщо відповіді немає або симптоми повертаються — діагностична ендоскопія, бажано після відміни ІПП на 2-4 тижні.
- Якщо гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ) підозрюють, але ендоскопія не виявляє об'єктивних ознак, діагноз встановлюють за допомогою моніторингу рефлюксу без терапії.
- Пацієнтам із надмірною масою тіла та ожирінням рекомендовано схуднення; для загоєння ерозивного езофагіту та його підтримання ІПП мають перевагу над блокаторами H2-рецепторів.
- За позастравохідних симптомів без типових симптомів ГЕРХ перед призначенням ІПП проводять дослідження рефлюксу.
Огляд
Настанова American College of Gastroenterology (ACG) містить доказові рекомендації з оцінкою за GRADE щодо діагностики та лікування ГЕРХ: емпірична терапія, діагностичні тести, спосіб життя та медикаментозне лікування, позастравохідні симптоми, рефрактерна хвороба, хірургічні та ендоскопічні методи. Основний підхід — емпіричний курс ІПП за типових симптомів і об'єктивне обстеження за недостатньої відповіді або атипової картини.
Діагностика
Ендоскопію рекомендовано як перше дослідження за дисфагії та інших тривожних симптомів (зниження маси тіла, шлунково-кишкова кровотеча), а також за кількох чинників ризику стравоходу Барретта. За болю в грудях після належного виключення хвороб серця рекомендовано об'єктивне обстеження на ГЕРХ (ендоскопія та/або моніторинг рефлюксу). Рентгенографію з барієм не рекомендовано як єдиний діагностичний тест на ГЕРХ. Моніторинг рефлюксу без терапії не пропонують лише для діагностики в пацієнтів із уже відомим езофагітом ступеня C або D за Лос-Анджелеською класифікацією (LA) чи довгим сегментом стравоходу Барретта.
Спосіб життя та медикаментозне лікування
Умовні рекомендації: не їсти за 2-3 години до сну, уникати тютюну та продуктів-тригерів, піднімати узголів'я ліжка за нічних симптомів. ІПП слід приймати за 30-60 хвилин до їжі, а не перед сном. Пацієнтам без ерозивного езофагіту та стравоходу Барретта, у яких симптоми зникли на ІПП, слід спробувати їх відмінити; якщо потрібна підтримувальна терапія, застосовують найменшу ефективну дозу. За езофагіту ступеня C або D за LA рекомендовано безстрокову підтримувальну терапію ІПП або антирефлюксну операцію. За неерозивної рефлюксної хвороби для контролю печії пропонують прийом ІПП на вимогу або переривчастими курсами. Не рекомендовано баклофен без об'єктивних ознак ГЕРХ, прокінетики за відсутності об'єктивно підтвердженого гастропарезу та сукральфат, окрім періоду вагітності.
Позастравохідні симптоми
Перш ніж пов'язувати можливі позастравохідні прояви з ГЕРХ, слід виключити інші причини. Езофагогастродуоденоскопію не слід використовувати для встановлення пов'язаних із ГЕРХ астми, хронічного кашлю чи ларингофарингеального рефлюксу (ЛФР), а ЛФР не слід діагностувати лише за даними ларингоскопії.
Рефрактерна ГЕРХ і хірургія
Перший крок за рефрактерної ГЕРХ — оптимізація терапії ІПП. За встановленої ГЕРХ без належної відповіді на ІПП двічі на день рекомендовано імпеданс-pH-моніторинг стравоходу на тлі ІПП; манометрію слід розглянути за нормальних результатів ендоскопії та pH-моніторингу, а також перед хірургічним чи ендоскопічним лікуванням. Антирефлюксна операція, яку виконує досвідчений хірург, — варіант довгострокового лікування за об'єктивно підтвердженої ГЕРХ; магнітну аугментацію сфінктера можна розглядати як альтернативу лапароскопічній фундоплікації за регургітації, що не піддається медикаментозному лікуванню.
Часті запитання
Скільки має тривати емпіричний курс ІПП?
Настанова рекомендує 8 тижнів ІПП один раз на день перед їжею за класичних симптомів без тривожних ознак.
Чи потрібна ендоскопія для діагностики позастравохідної ГЕРХ?
Ні. Ендоскопію не використовують для встановлення пов'язаних із ГЕРХ астми, хронічного кашлю чи ЛФР; пацієнтам без типових симптомів перед призначенням ІПП проводять дослідження рефлюксу.
Чи слід приймати ІПП тривало?
Лише за потреби та в найменшій ефективній дозі; за езофагіту ступеня C або D за LA рекомендовано безстрокову підтримувальну терапію або операцію.
Джерело
American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. The American Journal of Gastroenterology 2022;117(1):27-56. Рекомендації наведено за резюме Guideline Central (дата публікації 22 листопада 2021 р.; останнє оновлення 14 березня 2022 р.). Резюме підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; воно не замінює повного тексту чи медичної консультації.