Гострий головний біль мігрені: стратегії лікування

Ключові положення

• Парацетамол і НПЗП — препарати першої лінії при легкій і помірній мігрені; триптани — препарати першої лінії при помірній і тяжкій мігрені.
• Препарат слід приймати на початку нападу, а стратифікований підхід з урахуванням тяжкості нападів допомагає зробити лікування економічно ефективним.
• Засоби для купірування нападу, зокрема триптани, не слід застосовувати частіше ніж два-три рази на тиждень; якщо потреба частіша, слід розглянути профілактичну терапію.
• Протиблювотні антагоністи дофаміну належать до другої лінії; парентеральний дигідроерготамін, магнію сульфат, вальпроат і опіоїди резервують для рефрактерної мігрені.
• Парацетамол і метоклопрамід — єдині засоби лікування мігрені, які вважаються безпечними під час вагітності.

Огляд

У цьому огляді American Family Physician розглянуто медикаментозне лікування гострого нападу мігрені. Мігрень — первинний головний біль із повторюваними нападами; за даними 2009 року, близько 44,5 млн дорослих у США (18-26% жінок і 6-9% чоловіків) мали мігрень. Лікування можна індивідуалізувати, оскільки доступні препарати значно різняться за фармакологією, побічними ефектами, вартістю та шляхом введення.

Діагностика

Діагноз ґрунтується на критеріях International Headache Society та мнемонічному правилі POUND (пульсівний характер, тривалість близько доби, однобічна локалізація, нудота або блювання, виражена інтенсивність, що порушує активність). Обстеження показані лише для виявлення вторинного головного болю чи супутніх захворювань. Тривожні ознаки, що потребують нейровізуалізації та/або термінового скерування до фахівця, включають громоподібний головний біль, зміну звичного характеру болю або найсильніший біль у житті, неврологічну симптоматику чи судоми, початок після 50 років, прогресивне наростання інтенсивності та симптоми системного захворювання.

Стратегії та препарати першої лінії

У порівняльному дослідженні стратифікований підхід частіше купірував біль через дві години, ніж поетапний, але спричиняв більше побічних ефектів. Рекомендована доза парацетамолу — 1000 мг; ацетилсаліцилова кислота ефективна в дозі 1000 мг, але має найвищий ризик подразнення шлунка. Для ібупрофену кількість пацієнтів, яких необхідно пролікувати (NNT), через дві години становить 3 для зменшення болю до легкого і 7 для повного купірування; типова доза напроксену — 500 мг. Комбінація парацетамолу, ацетилсаліцилової кислоти та кофеїну також має вагомі докази. Триптани у стандартних дозах зменшували головний біль через дві години у 42-76% пацієнтів і повністю купірували його в 18-50%; підшкірний суматриптан 6 мг має найсприятливіший NNT для повного купірування (2). При мігрені з аурою найкращі результати дає прийом триптану на початку болю. Суматриптан 50 мг разом із напроксеном 500 мг не поступався фіксованій комбінації.

Друга лінія та рефрактерна мігрень

Інтраназальний дигідроерготамін ефективний, але спричиняє більше побічних ефектів, ніж триптани, часто нудоту. Найкраще вивчені протиблювотні метоклопрамід і прохлорперазин; усі антагоністи дофаміну несуть ризик екстрапірамідних побічних ефектів. Парентерально часто застосовують кеторолак 30-60 мг. Вазоконстрикторів слід уникати протягом 24 годин після прийому триптану. Внутрішньовенний магнію сульфат 1-2 г може допомогти при мігрені з аурою, дані щодо внутрішньовенного вальпроату суперечливі, дифенгідрамін не рекомендований, а кортикостероїди, наприклад внутрішньовенний дексаметазон, можуть зменшити частоту рецидивів. Опіоїди слід застосовувати рідко й обмежено.

Особливі групи пацієнтів

У дітей серед парацетамолу та НПЗП найкращі результати показав ібупрофен; алмотриптан (12-17 років), ризатриптан (6-17 років) і суматриптан із напроксеном (від 12 років) схвалені FDA. Триптани та інші вазоконстриктори протипоказані при ішемічній хворобі серця, а також при геміплегічній і базилярній мігрені; у цих випадках найкорисніша комбінація парацетамолу, ацетилсаліцилової кислоти та кофеїну.

Часті запитання

Який засіб спробувати першим під час нападу мігрені?

Парацетамол або НПЗП при легких і помірних нападах і триптан при помірних і тяжких, прийняті на початку нападу.

Як часто можна приймати засоби для купірування мігрені?

Не частіше ніж два-три рази на тиждень; якщо вони потрібні частіше, слід розглянути профілактичну терапію.

Що робити, якщо мігрень повернулася після триптану?

Якщо напад минув, але відновився протягом 24 годин, початковий триптан, імовірно, знову буде ефективним; додавання напроксену 500 мг або вибір триптану з довшим періодом напіввиведення може зменшити частоту рецидивів.

Джерело

Mayans L, Walling A. Acute Migraine Headache: Treatment Strategies. American Family Physician. 2018;97(4):243-251. Видання American Academy of Family Physicians; на сторінці журналу зазначено, що доступна новіша стаття AFP про гострий напад мігрені. Ця сторінка — стислий виклад, підготовлений Medpresso на основі оригінальної публікації; вона не замінює повний текст і не є медичною консультацією.