ACOG оновлює рекомендації щодо діагностики та лікування ендометріозу

Ключові положення

• Ендометріоз уражає 6–10 % жінок репродуктивного віку. Він виявляється приблизно в 38 % жінок із безпліддям і до 87 % жінок із хронічним тазовим болем.
• Остаточний діагноз можна поставити лише за гістологією хірургічно видалених осередків. Візуалізація не дає змоги діагностувати ендометріоз, але корисна за утворень таза чи придатків, а переважний метод — трансвагінальне УЗД.
• Для первинного лікування болю можна застосовувати прогестини, данізол (danazol), комбіновані оральні контрацептиви в подовженому режимі, НПЗЗ та агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (gonadotropin-releasing hormone, GnRH), але після скасування препарату частота рецидивів висока.
• Лапароскопічна операція суттєво зменшує біль у короткостроковій перспективі, але біль часто повертається, а ендометріоми слід висікати, а не просто дренувати.
• Медикаментозна супресія неефективна за безпліддя, пов'язаного з ендометріозом, а після невдалої операції краще екстракорпоральне запліднення, ніж повторна операція, якщо біль не зберігається.

Огляд

Ендометріоз — хронічне гінекологічне захворювання, яке часто проявляється хронічним болем і безпліддям. У цьому резюме в American Family Physician викладено настанову American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) щодо діагностики та лікування, опубліковану в Obstetrics & Gynecology у липні 2010 року. Для діагнозу потрібна гістологія, біль лікують гормональними препаратами чи НПЗЗ і операцією, а медикаментозна супресія безпліддю не допомагає.

Передумови

Вважають, що захворювання розвивається, коли залози й строма ендометрія прикріплюються й імплантуються на очеревині внаслідок ретроградної менструації (retrograde menstruation). Надмірне вироблення простагландинів і естрогенів призводить до хронічного запалення в осередках. Як ранній ендометріоз спричиняє безпліддя, незрозуміло, тоді як кісти яєчників і спайки за поширеного захворювання можуть порушувати функцію маткових труб.

Діагностика

Анамнез і огляд мають виключити інші гінекологічні причини болю в тазі, а негінекологічні причини, як-от синдром подразненого кишківника, інтерстиціальний цистит і захворювання сечових шляхів, можна виключити обстеженням і скеруванням до фахівців. Візуалізацію не можна використовувати для діагностики ендометріозу. Ендометріоми яєчників на УЗД зазвичай виглядають як кісти з низькоінтенсивними однорідними внутрішніми ехосигналами, а сама візуалізація дуже інформативна для відрізнення їх від інших утворень придатків. Трансвагінальне УЗД бажане за ендометріозу та глибоко інфільтративного ураження прямої кишки чи ректовагінальної перегородки, а МРТ залишають для сумнівних результатів УЗД за підозри на ректовагінальний ендометріоз чи ендометріоз сечового міхура.

Лікування болю

Якщо початкове лікування неефективне, можна запропонувати діагностичну лапароскопію або емпіричне лікування трьохмісячним курсом агоніста GnRH, якщо оральні контрацептиви й НПЗЗ не допомогли. Відповідь на емпіричне лікування діагнозу не підтверджує. За рецидивного болю в жінок, які бажають зберегти фертильність, можливі НПЗЗ, комбіновані оральні контрацептиви та медроксипрогестерону ацетат (medroxyprogesterone acetate) внутрішньо чи в депо-формі, далі прогестини, агоністи GnRH та андрогени. Внутрішньоматкова система з левоноргестрелом (levonorgestrel) зменшує біль у тазі, але часто спричиняє нерегулярні кровотечі та набирання маси тіла. Якщо агоніст GnRH ефективний, add-back-терапія може зменшити чи усунути втрату кісткової маси, не знижуючи знеболення. Норетиндрон (norethindrone) 5 мг на день схвалений FDA для цього, а кальцій рекомендують по 1 000 мг на день.

Операції

Лапароскопія з видаленням осередків у жінок, які бажають зберегти фертильність, суттєво зменшує біль у короткостроковій перспективі, але біль часто повертається. Ендометріоми слід видаляти в жінок без ендометріозу в анамнезі, а висічення краще за просте дренування, яке дає високу частоту рецидивів, хоча видалення пов'язане з ризиком захопити нормальну тканину яєчника, а повторна операція може знизити чи повністю усунути функцію яєчника. Гістеректомія з двобічною сальпінгооофоректомією (salpingo-oophorectomy) зазвичай вважається остаточним лікуванням у жінок, які не бажають зберігати фертильність, а в жінок із нормальними яєчниками слід розглянути гістеректомію зі збереженням яєчників і видаленням осередків. Терапія естрогенами після цього не протипоказана, а ендометріоз рецидивує до 15 % жінок незалежно від її застосування.

Безпліддя

Оральні контрацептиви й агоністи GnRH неефективні за безпліддя, пов'язаного з ендометріозом. Операція підвищує частоту настання вагітності, хоча ступінь покращення незрозумілий, а висічення глибоко інфільтративних ендометріом може погіршити фертильність. Після першої невдалої операції екстракорпоральне запліднення краще за повторну операцію, якщо біль ще зберігається.

Часті запитання

Чи можна діагностувати ендометріоз за візуалізацією?

Ні. Остаточний діагноз потребує гістології хірургічно видалених осередків, хоча УЗД допомагає виявляти ендометріоми яєчників та інші утворення.

Чи допомагають гормональні методи за безпліддя?

Ні. Медикаментозна супресія неефективна за безпліддя, пов'язаного з ендометріозом. Операція підвищує частоту вагітності, а після невдалої операції краще екстракорпоральне запліднення, якщо біль не зберігається.

Що таке add-back-терапія?

Це гормональна терапія, яку дають разом з агоністом GnRH, щоб зменшити чи усунути втрату кісткової маси, не знижуючи знеболення, наприклад норетиндрон 5 мг на день із кальцієм 1 000 мг на день.

Джерело

Armstrong C. ACOG Updates Guideline on Diagnosis and Treatment of Endometriosis. American Family Physician 2011;83(1):84-85. Резюме настанови American College of Obstetricians and Gynecologists, опублікованої в Obstetrics & Gynecology, липень 2010 року. Ця сторінка — резюме, підготовлене Medpresso на основі оригінальної публікації. Вона не замінює повного тексту чи медичної консультації.