Систематичний огляд використання турнікута в дитячій ортопедичній хірургії

Ключові положення

Джгут рутинно застосовують як у травматологічній, так і в плановій дитячій ортопедичній хірургії, але якісних досліджень, що підтверджують його користь, немає.
До огляду увійшло 39 досліджень: 9 із низьким, 13 із помірним і 17 із високим ризиком систематичної похибки.
У більшості дітей джгут застосовували без ускладнень, однак описано фізіологічні зміни та ускладнення, зокрема ушкодження нервів, компартмент-синдром, хімічні опіки шкіри, тромбоз, набряк кінцівки та біль.
Час накладання джгута зазначено в 88% досліджень, а тиск у манжеті — лише в 41%.
Автори рекомендують вирішувати питання про джгут індивідуально, документувати його параметри та використовувати манжету правильного розміру поверх підкладки з ізоляцією від затікання антисептика.

Огляд

Даних про застосування джгута в дітей значно менше, ніж у дорослих, і в огляді не знайдено жодного якісного дослідження, яке б показувало користь його рутинного використання в дитячій ортопедії; тяжкі ускладнення рідкісні, але трапляються. Стандарт Британської ортопедичної асоціації (BOAST) 2021 року зазначає, що джгут слід застосовувати лише за клінічного обґрунтування; для пацієнтів молодших за 16 років він рекомендує тиск на 50 мм рт. ст. вищий за тиск оклюзії кінцівки (limb occlusion pressure, LOP) або на 50–100 мм рт. ст. вищий за систолічний артеріальний тиск.

Як проводили огляд

Цей проспективно зареєстрований систематичний огляд (PROSPERO CRD42022359048) виконано за PRISMA. Пошук проводили в MEDLINE, Embase та Cochrane Library від найперших записів до 23 березня 2023 року, а також у сірій літературі й матеріалах конференцій. Включали дослідження з даними про джгут у пацієнтів віком до 18 років, які перенесли ортопедичні операції. Із 297 знайдених статей включено 39; 22 стосувалися нижньої кінцівки, 22 — планової та 8 — травматологічної хірургії.

Фізіологічні ефекти

Джгут підвищував температуру ядра тіла до моменту його зняття, особливо за двобічного накладання на нижні кінцівки, тому слід уникати агресивного інтраопераційного зігрівання. Після зняття джгута розвивався змішаний дихальний і метаболічний ацидоз із підвищенням рівня лактату, калію та вуглекислого газу; подібні зміни відзначено й за тиску на 75 мм рт. ст. вищого за систолічний, що відповідає BOAST. Більша тривалість накладання джгута була пов'язана з вищою частотою пульсу, рівнем лактату в сироватці та концентрацією CO2 наприкінці видиху. У двох дітей частота серцевих скорочень і артеріальний тиск зросли протягом 30 хвилин після роздування манжети й повернулися до вихідних значень після зниження тиску.

Ускладнення

Ушкодження нервів описано в семи дослідженнях, наприклад параліч малогомілкового нерва в 5 із 42 дітей після деротаційної остеотомії великогомілкової кістки та 11 ушкоджень малогомілкового нерва при 255 остеотоміях великогомілкової кістки, усі з відновленням до шести місяців. Повідомлялося також про один випадок компартмент-синдрому, збільшення об'єму кінцівки на 10% після зняття джгута, хімічні опіки шкіри неповної товщини через скупчення антисептика під манжетою, симптомний тромбоз глибоких вен у 7 із 2783 підлітків після артроскопії колінного суглоба та один випадок жирової емболії після зняття джгута. У 204 дітей, які перенесли операції на нижній кінцівці, джгут був пов'язаний із сильнішим болем і більшою потребою в аналгезії, але також із коротшою операцією, меншою крововтратою та без зростання частоти інфекцій. У 1002 дітей після артроскопії колінного суглоба час накладання джгута понад 114 хвилин був пов'язаний із більшою частотою серйозних ускладнень. В одному опитуванні описано дитину, якій знадобилася ампутація, після того як під час двобічної операції джгут помилково залишився роздутим. У дітей із недосконалим остеогенезом ятрогенних переломів не відзначено.

Тиск і техніка

Орієнтація на LOP дозволяла використовувати тиск, нижчий за стандартні 250–300 мм рт. ст., за достатньої візуалізації. У рандомізованому дослідженні операцій на передній хрестоподібній зв'язці в дітей середній тиск становив 151 мм рт. ст. за індивідуального LOP проти 300 мм рт. ст. за стандартного налаштування; тривалість операції була однаковою, а гемостаз — достатнім в обох групах. Жодне дослідження безпосередньо не порівнювало якість операційного поля з джгутом і без нього.

Часті запитання

Чи доведено користь джгута в дитячій ортопедичній хірургії?

Ні. Якісних доказів користі в огляді не знайдено; крововтрату порівнювали лише в одному дослідженні, і різниця не була клінічно значущою.

Які ускладнення описано?

Ушкодження нервів, компартмент-синдром, хімічні опіки шкіри, тромбоз глибоких вен, жирова емболія, набряк кінцівки, посилення болю та фізіологічні зміни, як-от гіпертермія й ацидоз. Тяжкі ускладнення були рідкісними.

Це офіційна клінічна настанова?

Ні. Це систематичний огляд із практичними рекомендаціями авторів; більшість включених досліджень були невеликими, а багато з них мали високий ризик систематичної похибки.

Джерело

Pintar V, Brookes C, Trompeter A, Bridgens A, Hing C, Gelfer Y. A systematic review of tourniquet use in paediatric orthopaedic surgery: can we extrapolate from adult guidelines? EFORT Open Rev 2024;9(1):80-91. DOI: 10.1530/EOR-23-0091. Відкритий доступ за ліцензією CC BY-NC 4.0. Короткий виклад підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; він не замінює повний текст або медичну консультацію.