Комплексний алгоритм лікування невропатичного болю

Ключові положення

• Алгоритм поєднує чинні настанови та рекомендації найкращої практики у ступеневий шлях — від оцінки до терапії з першої по шосту лінію — при хронічному нейропатичному болю неонкологічного походження в первинній ланці.
• Перша лінія: мультидисциплінарна консервативна допомога та неопіоїдні препарати — трициклічні антидепресанти, інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну, габапентиноїди, місцеві та трансдермальні засоби.
• Друга лінія: комбінації препаратів першої лінії, трамадол і тапентадол; третя лінія: селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, антиконвульсанти, антагоністи NMDA та інтервенційні методи з направленням до спеціалізованої клініки болю.
• Четверта лінія: нейростимуляція (neurostimulation); п'ята лінія: низькі дози опіоїдів (не більше 90 морфінових еквівалентів); остання лінія: таргетна доставка препаратів (targeted drug delivery) при рефрактерному болю.
• Рекомендовано пробний курс препарату тривалістю від трьох до восьми тижнів залежно від засобу з оцінкою в середині та наприкінці; ізольовану консервативну терапію слід обмежувати шістьма-вісьмома тижнями.

Огляд

У цьому огляді побудовано комплексний алгоритм лікування хронічного нейропатичного болю неонкологічного походження для лікарів первинної ланки та сімейних лікарів. Поширеність нейропатичного болю в загальній популяції оцінюють від 1% до 7-8%, а при діабеті (26%), оперізувальному герпесі (19%) і післяопераційному болю (10%) вона значно вища. Наявні настанови досі розходяться щодо місця опіоїдів, нейростимуляції та таргетної доставки препаратів. Цей огляд ґрунтується на анотації, розділі про оцінку та рекомендаційних положеннях статті.

Оцінка

Оцінка ґрунтується на детальному анамнезі та огляді. Валідовані опитувальники допомагають виявити нейропатичний біль: PainDetect (чутливість 85%, специфічність 80%), DN4, за якого 4 бали й більше роблять нейропатичний біль імовірним (83% і 90%), та LANSS (82-91% і 80-94%). Інтенсивність болю вимірюють за числовою рейтинговою або візуальною аналоговою шкалою, вплив на настрій і якість життя — за валідованими шкалами; психолог оцінює катастрофізацію, стратегії подолання та кінезіофобію.

Медикаментозна терапія

Пробний курс трициклічних антидепресантів проводять протягом чотирьох-восьми тижнів. Висококонцентрований капсаїцин (8%) розглядають як третю або четверту лінію чи як альтернативу при локальному нейропатичному болю в пацієнтів, які хочуть уникнути пероральної терапії або не переносять її. Препарати третьої лінії не слід починати в первинній ланці; пацієнтів, які не переносять терапію першої або другої лінії чи не отримують від неї ефекту, слід направляти до спеціалізованої клініки болю.

Інтервенції та нейростимуляція

Дані щодо епідуральних ін'єкцій неоднозначні: American Pain Society надало слабку рекомендацію для епідуральної ін'єкції стероїдів при стійкій радикулопатії внаслідок грижі поперекового диска, а через можливі катастрофічні ускладнення корпускулярних стероїдів рекомендовано некорпускулярні. Автори не рекомендують радіочастотну денервацію спинномозкового ганглія при радикулопатії. NICE та EFNS рекомендували нейромодуляцію при нейропатичному болю, а NeuPSIG надала слабку рекомендацію для стимуляції спинного мозку при синдромі невдалої операції на хребті з радикулопатією та при КРБС.

Часті запитання

Що є терапією першої лінії при нейропатичному болю в цьому алгоритмі?

Мультидисциплінарна консервативна допомога разом із неопіоїдними препаратами: трициклічними антидепресантами, ІЗЗСН, габапентиноїдами, місцевими чи трансдермальними засобами.

Яке місце посідають опіоїди?

Низькі дози опіоїдів, не більше 90 морфінових еквівалентів, — п'ята лінія після нейростимуляції; таргетна доставка препаратів — останній варіант.

Скільки має тривати пробний курс препарату?

Від трьох до восьми тижнів залежно від засобу з оцінкою в середині та наприкінці; трициклічні антидепресанти пробують протягом чотирьох-восьми тижнів.

Джерело

Bates D, Schultheis BC, Hanes MC, et al. A Comprehensive Algorithm for Management of Neuropathic Pain. Pain Med 2019;20(Suppl 1):S2-S12. DOI: 10.1093/pm/pnz075. Відкритий доступ за ліцензією CC BY-NC 4.0. Короткий виклад підготовлено Medpresso на основі оригінальної публікації; він не замінює повний текст або медичну консультацію.