Прогресуюча болісна деформація лівого гомілковостопного суглоба після рецидивних ушкоджень зв'язок

Історія хвороби

Чоловік 67 років, у минулому волейболіст, звернувся з тривалим прогресуючим болем і деформацією лівого гомілковостопного суглоба.

У віці від 20 до 35 років пацієнт переніс численні рецидивні ушкодження латерального зв'язкового комплексу лівого гомілковостопного суглоба, імовірно за інверсійним механізмом під час занять спортом. Ушкодження лікували консервативно за допомогою м'яких ортезів на гомілковостопний суглоб та еластичних бинтів. Реконструкцію зв'язок або інше остаточне хірургічне лікування не виконували.

Протягом останніх 15 років пацієнт відзначає прогресуюче посилення болю в гомілковостопному суглобі, особливо під час навантаження вагою тіла та ходьби. Упродовж кількох останніх років він помічає наростання деформації в ділянці гомілковостопного суглоба, що супроводжується значним погіршенням функціональних можливостей.

Наразі через біль дистанція ходьби обмежена приблизно 100–200 метрами. Нестероїдні протизапальні препарати дають лише короткочасне полегшення симптомів тривалістю кілька годин. Використання устілок, що контролюють пронацію, не призвело до клінічно значущого покращення.

Супутні захворювання

Численні рецидивні ушкодження латеральних зв'язок лівого гомілковостопного суглоба у віці 20–35 років, лікування консервативне; операцій на гомілковостопному суглобі не було. Інші дані анамнезу не зазначені.

Алергії, фармакологічний анамнез

Нестероїдні протизапальні препарати — лише короткочасний ефект. Алергологічний анамнез не зазначений.

Соціальний, сімейний анамнез

У минулому волейболіст. Інші дані соціального та сімейного анамнезу не зазначені.

Клінічне обстеження

Клінічні фотографії: обидві стопи в положенні стоячи та під час підйому на носки на обох ногах (див. зображення нижче).

Клінічний висновок

Клінічна картина відповідає хронічним посттравматичним дегенеративним змінам лівого гомілковостопного суглоба після рецидивних ушкоджень зв'язок, можливо обтяженим стійкою механічною нестабільністю та прогресуючим порушенням осі кінцівки.

Поєднання вираженого болю, пов'язаного з навантаженням, прогресуючої деформації та значно зниженої толерантності до ходьби свідчить про клінічно значущий остеоартроз гомілковостопного суглоба, резистентний до раніше застосованих консервативних методів.

План діагностики

Рентгенографія лівого гомілковостопного суглоба (див. зображення нижче).

Рентгенологічний висновок

Дегенеративні зміни лівого великогомілково-таранного суглоба: крайові остеофіти, нерівність суглобових контурів і субхондральний склероз, що відповідає хронічному остеоартрозу гомілковостопного суглоба, найімовірніше посттравматичного генезу. Хронічні осифікати поряд із латеральною кісточкою можуть бути наслідком перенесеного ушкодження зв'язок або відривного перелому.

Діагноз

Основний діагноз

Посттравматичний остеоартроз лівого великогомілково-таранного суглоба, пов'язаний із рецидивними ушкодженнями латеральних зв'язок гомілковостопного суглоба в анамнезі та ймовірною хронічною недостатністю латерального зв'язкового апарату.

Супутні стани, що потребують підтвердження

• Хронічна латеральна нестабільність гомілковостопного суглоба.
• Можливе набуте порушення осі гомілковостопного суглоба та/або заднього відділу стопи.
• Хронічна посттравматична осифікація поряд із латеральною кісточкою.
• Можливий передній імпінджмент гомілковостопного суглоба внаслідок крайових остеофітів.

План лікування

Остаточне хірургічне лікування

Варіант 1 — тотальне ендопротезування гомілковостопного суглоба (total ankle arthroplasty, TAA)

Потенційно привабливий варіант для 67-річного пацієнта, для якого важливо зберегти рухи в гомілковостопному суглобі, особливо за наявності симптомного артрозу суміжних суглобів. Потребує достатнього кісткового запасу, задовільного стану м'яких тканин і кровообігу, відсутності значущої нейропатії чи інфекції, а також деформації, яку можна скоригувати та збалансувати.

За наявності хронічної нестабільності та порушення осі їх необхідно усунути в межах реконструкції. Слід обговорити термін служби імплантата та можливість ревізійного втручання.

Варіант 2 — артродез гомілковостопного суглоба

Надійний варіант при вираженому болісному артрозі, особливо за значної деформації, недостатнього кісткового запасу або в ситуаціях, коли ендопротезування не підходить. Мета — плантиградна, стабільна й безболісна стопа.

Основний компроміс — незворотна втрата рухів у великогомілково-таранному суглобі з можливим компенсаторним перевантаженням і подальшою дегенерацією суміжних суглобів. Додаткові ризики — незрощення, неправильне зрощення, ранові ускладнення та збереження болю.

Обидві операції можуть зменшити біль і покращити функцію в правильно відібраних пацієнтів. Рішення слід ухвалювати індивідуально з урахуванням осі кінцівки, стану суміжних суглобів, очікуваного рівня активності, якості кістки, стану м'яких тканин і пріоритетів пацієнта.

Обговорення

Яку операцію я б обрав для цього пацієнта?

Виходячи лише з анамнезу, я б насамперед провів обстеження для вибору між тотальним ендопротезуванням і артродезом гомілковостопного суглоба, а не переходив одразу до ізольованої реконструкції зв'язок чи артроскопічного дебридменту.

У 67 років, за дистанції ходьби, обмеженої 100–200 метрами, та прогресуючої деформації ендопротезування заслуговує на серйозний розгляд, якщо анатомія пацієнта придатна і він бажає зберегти рухи в гомілковостопному суглобі. Артродез залишається вагомою альтернативою, якщо суглоб значно деформований або непридатний для ендопротезування.

Водночас спортивне минуле пацієнта не означає автоматичного вибору на користь артродезу, так само як і вік — на користь ендопротезування. Поточні вимоги до фізичної активності, очікування пацієнта та фактичний ступінь дегенерації суглоба важливіші за сам вік.

Висновок і запропонована тактика лікування

Цей випадок ілюструє віддалені наслідки рецидивних ушкоджень зв'язок гомілковостопного суглоба та можливої хронічної механічної нестабільності, що призвели до прогресуючого посттравматичного остеоартрозу великогомілково-таранного суглоба.

Виражений біль, прогресуюча деформація, значно знижена здатність до ходьби та недостатній ефект консервативного лікування свідчать про потребу в хірургічному лікуванні.

Якщо буде підтверджено виражену дифузну дегенерацію великогомілково-таранного суглоба, основними варіантами остаточного хірургічного лікування слід обговорювати тотальне ендопротезування та артродез гомілковостопного суглоба. Остаточне рішення має ґрунтуватися на анатомічній придатності, функціональних очікуваннях, супутніх захворюваннях та поінформованому виборі пацієнта.

Автор: Prof. Oleg Vyrva, MD