Біль у крижово-клубовому суглобі

Крижово-клубовий суглоб (ККС) доволі часто спричиняє проблеми пацієнтам із болем у попереку від 15% до 30%. Якість життя у хворих із болем у КСС значно гірша, ніж, наприклад, у пацієнтів із хронічною обструктивною хворобою легень чи легкою серцевою недостатністю та еквівалентна пацієнтам з остеоартритом кульшового або колінного суглобів. Економічно витрати на консервативну допомогу подібної категорії хворих оцінюються в розмірі 1,6 млрд. дол. США на 100 000 населення протягом 3-х років. Примітно, що серед хірургів-вертебрологів, відзначається значне зростання кількості мінімально інвазивних хірургічних процедур, починаючи з 2009 року. Водночас акцент зміщується в бік використання процедурних рішень для лікування болю саме в ККС. Фахівці продовжують вивчати й обговорювати анатомічні й біомеханічні аспекти будови ККС на додаток до клінічних уявлень про патологію цього зчленування.

Біль, який пов'язаний із крижово-клубовим суглобом ( ККС), нерідко доволі складно точно діагностувати лише за допомогою клінічного обстеження та звичайної рентгенографії. Стандартом для діагностики дисфункції ККС є використання ін'єкції в ККС під рентген-контролем. Внутрішньосуглобова блокада є як діагностичною, так і терапевтичною, а суб'єктивно позитивний ефект від ін'єкції понад 75% полегшення гострого болю є діагностичною ознакою джерела проблеми саме в ККС. Ці дані підтверджені безліччю публікацій у спеціалізованій літературі з акцентом на тому факті, що внутрішньосуглобова блокада ККС є стандартною процедурою та такою, що застосовується найчастіше в разі болю цієї локалізації. Початкові етапи лікування передбачають консервативні методи, такі як:

зміна фізичної активності пацієнта;
використання крижово-клубового пояса/бандажа/корсета;
застосування НПЗП (NSAID);
фізіотерапія.

Початкове лікування підозрюваної дисфункції ККС слід розпочинати з використання консервативних методів (про що наведені дані нижче) протягом 4 тижнів до використання внутрішньосуглобових ін'єкцій. У випадку наявності болю, що суттєво обмежує стандартні робочі навантаження, можна розглядати виконання блокади й у більш ранні терміни.

Радіочастотна абляція та пролотерапія потенційно можуть бути запропоновані як лікувальні заходи, хоча тільки обмежені дослідження підтверджують їх застосування як основного методу терапії болю в ККС. Хірургічне лікування показане пацієнтам із позитивною відповіддю на внутрішньосуглобову ін'єкцію за наявності більш ніж 75% полегшення стану, невдач нехірургічних методів лікування й триваючого або рецидивуючого болю в ККС. Черезшкірний артродез ККС може бути рекомендований як хірургічне лікування першої лінії через його поліпшений профіль безпеки порівняно з відкритим артродезом. Однак у разі ревізійної хірургії, незрощення та зміненої анатомії, слід усе ж таки проводити відкритий артродез.

Консервативне лікування

Метою нехірургічного лікування є усунення генераторів болю, корекція біомеханіки попереково-крижового відділу хребта й кульшово-поперекової ділянки, відновлення функціональної активності пацієнта.

Ранні стадії лікування дисфункції КСС можна розділити на три фази:

гостра фаза (від 1 до 3 днів), у якій використовують відпочинок, спокій, холод (лід) або ж тепло, залежно від індивідуальних показань;
фаза відновлення (від 3 днів до 8 тижнів), за якої використовують мобілізацію суглобів і фізіотерапію;
фаза підтримки, що забезпечує правильну постуральну динаміку.

Використання декількох видів терапії одночасно рекомендується для активного лікування пацієнтів.

Арсенал застосовуваних консервативних методів лікування має бути максимально повним і широким, перш ніж буде поставлено питання про доцільність хірургічного втручання. Використання НПЗП допомагає зняти запалення в ККС і може бути рекомендовано для поліпшення ефекту фізичних методів лікування. Опіоїдні препарати й антидепресанти слід використовувати з обережністю, хоча їх тривале застосування не рекомендується. Локальні ментолові або лідокаїнові пластирі, як і черезшкірна електростимуляція нервів, можуть використовуватися як неінвазивні методи з мінімальними ризиками побічних ефектів, тобто як додаткові методи боротьби з болем у ККС.

Корсетотерапія (бандажі, корсети, пояси)

Корсет, який фіксує таз і поперековий відділ хребта, може обмежити рухи в крижово-клубових суглобах і забезпечити полегшення в разі гострого болю, який виникає від ККС. Застосування компресійного бандажа так само може зменшити рухову активність ККС на додаток до зниження м'язової напруги в цій ділянці. Тривале застосування компресійного бандажа не рекомендується з метою запобігання розвитку залежності та м'язової слабкості, як результату надмірного звикання й атрофії м'язів таза. Фіксувальний корсет для таза має певне значення за наявності болю в ККС, що виникає внаслідок вагітності. Це досить важливий метод лікування, оскільки медикаментозна терапія, рентгенографія, використання ін'єкцій можуть бути істотно обмежені або навіть взагалі заборонені в цьому стані.

Реабілітаційна терапія

Фізіотерапію, мануальну терапію й лікувальну фізкультуру доволі часто використовують для лікування болю в опорно-руховому апараті, і вони можуть бути так само використані для зниження інтенсивності ККС-болю. Мануальна терапія найефективніша за гострого больового синдрому для впливу на м'язовий спазм, пропріоцепцію та рухливість у тазово-поперековій зоні. Зміцнення основної мускулатури в області малого таза за допомогою фізичних вправ є доволі корисним унаслідок тренування напруження й розтягнення більшості м'язово-фасціальних анатомічних утворень, що прикріплюються до комплексу ККС. Під час використання методів мануальної терапії найчастіше використовують прямі способи впливу на м'язово-зв'язковий апарат, пряму мобілізацію суглобів або методи постізометричної релаксації, що в низці випадків забезпечує хороший терапевтичний результат.

Пролотерапія

Пролотерапія ґрунтується на використанні агентів (наприклад, фенолу або розчину глюкози), які вводять в основу зв'язкового комплексу з метою створення запальної реакції, що спричиняє фібробластичну міграцію та запалення зв'язок, що надалі формує щільну рубцеву тканину в зоні ККС. Пролотерапія вважається найбільш ефективною в умовах підвищеної слабкості зв'язок. Проведено велику кількість рандомізованих контрольованих досліджень, у яких порівнювали результати лікування пацієнтів із болем у ККС із введенням внутрішньосуглобового кортикостероїду й пацієнтів, яким було застосовано пролотерапію (до трьох ін'єкцій). Виражене полегшення болю протягом тривалішого періоду спостерігалося в групі пацієнтів, яким було застосовано пролотерапію. Середня тривалість знеболювання – понад 9 місяців проти 3 місяців у групі пацієнтів після внутрішньосуглобових ін'єкцій стероїдів. Однак необхідне продовження досліджень і отримання додаткових даних для об'єктивного підтвердження ефективності пролотерапії як методу лікування болю ККС.

Внутрішньосуглобові ін'єкції

З усіх нехірургічних методів терапії, внутрішньосуглобові інфільтрації ККС із місцевими анестетиками й кортикостероїдами мають найсильнішу доказову базу, що підтверджує високу ефективність їх застосування. Проте було доведено, що ін'єкція ККС без візуалізації була внутрішньосуглобовою лише у 22% пацієнтів. Відповідно, рентгеноскопічна візуалізація вкрай необхідна для забезпечення точності введення голки внутрішньосуглобово. Але слід пам'ятати, що використання ін'єкцій кортикостероїдів повинно бути обмежене трьома протягом 6-місячного періоду й чотирма протягом 1 року. Є ціла низка рандомізованих сліпих досліджень, які доводять, що ін'єкції ККС кортикостероїдами є ефективнішими порівняно з плацебо (тобто, введення ізотонічного фізіологічного розчину еквівалентного об'єму) з помітними результатами через 3 місяці (більше 60% пацієнтів) і 6 місяців (50% пацієнтів). Водночас у жодного з пацієнтів у групі плацебо поліпшення не настало протягом 1 місяця. Так само було доведено, що ефективність ін'єкцій була нижчою серед пацієнтів із локалізацією болю в поперековій або попереково-крижовій ділянці. Майже дві третини досліджуваних пацієнтів відзначили >50% зменшення болю протягом 6 тижнів із середньою тривалістю подальшої відсутності болю протягом приблизно 8 місяців. І, нарешті, у пацієнтів, в яких симптоми болю існували в середньому протягом 20 місяців до початку лікування, уже після двох внутрішньосуглобових блокад значне поліпшення було зафіксовано в показниках індексу інвалідності Oswestry disability index (ODI) й у балах за візуальною аналоговою шкалою (VAS). Ці пацієнти поверталися на роботу й у них було відзначено значну тенденцію до зниження вживання наркотичних анальгетиків.

Радіочастотна абляція

Під час методу радіочастотної абляції здійснюється радіочастотний вплив на суглобові поверхні, щоб порушити сенсорну іннервацію ККС і забезпечити більш тривале зниження болю в пацієнтів. Обмеження цього виду лікування в ефективності зумовлені складною іннервацією ККС. До 2022 року контрольовані дослідження були обмежені кількістю доказів для оцінки позитивного ефекту. Загалом, позитивні результати радіочастотної абляції обмежені нездатністю денервувати нервові структури передніх відділів ККС і здатністю регенерації нервових волокон упродовж кількох місяців.

Крижово-клубовий артродез

Використання артродезу для стабілізації ККС як методу полегшення болю було описано ще 1920 року. Обґрунтуванням для артродезу ККС є аналогічні показання для замикання інших суглобів. Біль, що виникає внаслідок руху суглоба, може бути зменшений шляхом усунення рухів через зменшення простору між суглобовими поверхнями. Традиційно, цей вид артродезу виконується за допомогою відкритого доступу до ККС.

Відкритий артродез

Відкритий вид артродезу ККС може бути виконаний із використанням переднього або заднього доступу. Передній доступ забезпечує прямий підхід до черевної та верхньої частин ККС без істотного пошкодження зв'язок. Крім того, оголений клубовий гребінь можна використовувати для аутотрансплантації. Передній доступ має суттєві ризики можливого ушкодження важливих судинно-нервових структур, включно з вентральними корінцями крижового нерва (зокрема, L5 і SI) і клубових судин, на додаток до структур, що проходять через сідничний отвір. Задній доступ до ККС також досить добре відомий. Незважаючи на більш поверхневе розташування суглоба, кістковий гребінь заднього клубового відростка обмежує огляд суглоба. Зазвичай розріз розташовується в залежній позиції, яка відіграє роль в ускладненнях після поранень. Як за переднього, так і за заднього доступу, після розтину суглоба проводять видалення суглобових хрящів та імплантацію кісткового трансплантата в підготовлений суглобовий простір. Потім суглоб можна стабілізувати за допомогою різних заглибних фіксувальних конструкцій. Найчастіше використовують пластини з гвинтами, клубово-крижові гвинти або клітини. Після відкритої процедури артродезу ККС осьове навантаження обмежене протягом 8-12 тижнів, поки не будуть виявлені ранні рентгенологічні ознаки утворення кісткового блоку. Відкритий артродез SI особливо актуальний у пацієнтів із порушеною анатомією зони ККС, сакральним дисморфізмом або в тих, хто мав неефективність раніше виконаного артродезу і йому показана ревізійна операція.

Черезшкірний (малоінвазивний) артродез

Останніми роками намітилася тенденція до менш інвазивних методів артродезування ККС, а саме – до черезшкірних методик. Пропоновані переваги мінімально інвазивного підходу передбачають коротше перебування в стаціонарі, зниження обмежень післяопераційного навантаження, істотне зниження крововтрати й менший розріз зі зменшенням частоти хірургічних інфекцій. Мінімально інвазивний підхід до артродезу ККС використовує рентгенографічну візуалізацію для введення гвинтів або імплантатів через ККС. За допомогою бічного сідничного розрізу здійснюється доступ до латерального краю клубової кістки після тупого роз'єднання м'яких тканин. Потім спицею Кіршнера проходять через ККС, після чого ККС просвердлюють і готують до встановлення імплантату. Після цієї хірургічної процедури пацієнтам спочатку призначають обмежене навантаження з подальшим поступовим поверненням до повного вагового навантаження з послідовною лікувальною фізкультурою. Як правило, ці пацієнти прогресують до відновлення повного навантаження набагато швидше, ніж ті, кому було виконано традиційний відкритий артродез. Короткострокові результати спостережень, наскільки можна судити, загалом є задовільними, проте, необхідне пролонговане спостереження для оцінки результатів лікування пацієнтів і рентгенологічних доказів консолідації, щоб визначити, чи може бути досягнуте істинне артродезування без декортикації ККС. Але вже зараз очевидно, що черезшкірний артродез ККС демонструє перевагу над відкритим артродезом із позиції зменшення крововтрати, часу перебування в стаціонарі й середнього часу хірургічного втручання, за аналогічним профілем ускладнень і поліпшенням показників якості життя. Крім того, однозначно, що черезшкірний артродез ККС покращує якість життя в короткостроковій перспективі порівняно з хірургічним лікуванням.

Висновок

Лікування крижово-клубової артралгії/артропатії є складним процесом, і підхід до кожного пацієнта має бути індивідуальним, орієнтованим на його потреби й особливості. Однак, ґрунтуючись на наявних даних і доказах, можна дати такі рекомендації:

Початкове лікування має передбачати використання нестероїдних протизапальних препаратів, короткочасне використання тазово-поперекового корсета й реабілітаційну терапію. Це дає змогу оцінити ефективність консервативного підходу в лікуванні, перш ніж переходити до більш інвазивних методів.
У діагностичних і терапевтичних цілях можуть бути розглянуті внутрішньосуглобові ін'єкції ККС із місцевими анестетиками й кортикостероїдами. Пацієнти повинні відчувати полегшення болю більш ніж на 75% після ін'єкції, щоб підтвердити діагностичну цінність процедури.
Нехірургічні методи, такі як радіочастотна абляція та пролотерапія, можуть бути розглянуті для полегшення болю у пацієнтів, які не змогли досягти бажаних результатів під час консервативного лікування.
У разі неефективності консервативного й нехірургічного лікування може бути розглянутий черезшкірний артродез ККС. Це може бути особливо корисно для пацієнтів з аномальною анатомією ККС або дисплазією.
Метод відкритого артродезування ККС також залишається варіантом лікування, особливо у випадках незрощення.

Загалом, ефективне лікування КПС-артралгії вимагає ретельної оцінки кожного пацієнта, урахування його індивідуальних особливостей та обговорення найоптимальнішого плану лікування. Необхідні подальші дослідження й спостереження для оцінки довгострокових результатів різних методів лікування болю в ККС і визначення найефективніших підходів терапії.