Возможности томосинтеза для скрининговой диагностики рака молочной железы

Обзор статьи: Phi XA, Tagliafico A, Houssami N, Greuter MJW, de Bock GH. Digital breast tomosynthesis for breast cancer screening and diagnosis in women with dense breasts - a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2018;18(1):380. Published 2018 Apr 3. doi:10.1186/s12885-018-4263-3

Вступление

Рак молочной железы (РМЖ) – одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей у женщин. Этот недуг занимает первое место причин смерти в Европе. Достаточно большое количество стран имеет программу ранней диагностики рака молочной железы, используя методику скрининговой маммографии у женщин в возрасте старше 45 лет. Высокая плотность тканей молочной железы (МЖ) определяется таковой, если она занимает более 50% процентов всей ткани молочной железы на снимках, что соответствует категории с и d по международной классификации BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System). При такой плотности небольшие новообразования маскируются за железистыми структурами нормальной молочной железы, что может приводить к диагностическим ошибкам. В то же время возможна и другая ситуация, когда нормальная ткань паренхимы молочной железы принимается за патологическую. Кроме того, повышенная плотность МЖ рассматривается по данным авторов статьи как один из факторов риска возникновения РМЖ.

Цифровой томосинтез молочной железы (ЦТМЖ) является одним из рентгенологических методов, который позволяет уменьшить вероятность ошибки при плотной МЖ. Суть метода состоит в том, что производятся несколько рентгенограмм (томограмм) на заданных глубинах с последующей суммацией полученных изображений. Становится ясным, что такой способ получения изображений позволяет более точно определить наличие опухоли, её размеры и локализацию. Вместе с тем необходимо помнить, что, увеличивая количество снимков для проведения томографии, мы пропорционально увеличиваем дозу, которую получают ткани МЖ. По данным авторов статьи существует всего несколько обзоров, которые показывают роль ЦТМЖ при диагностике заболеваний МЖ при её плотности с и d. Целью своей работы авторы называют систематизацию и обзор научных статей, в которых проводится сравнение точности ЦТМЖ и цифровой маммографии (ЦМ). Второй задачей, которую ставили перед собой ученые, является представление метаанализа по четырем точкам: чувствительности, специфичности, cancer detection rate – СDR, recall rate при использовании вышеуказанных способов диагностики. Сancer detection rate – доля выявленного рака. Определяется как соотношение выявленных случаев к общему количеству обследованных женщин. Recall rate используется при анализе скрининговой маммографии и показывает соотношение женщин, нуждающихся в дообследовании другими лучевыми методами (диагностическая маммография, УЗИ) к общему количеству обследованных женщин.

Характеристика метода

Обзор и метаанализ были представлены двумя независимыми исследователями. В случае разночтений происходила совместная дискуссия. Если же не удавалось прийти к консенсусу, то в таком случае последнее слово оказывалось за третьим исследователем. Были отобраны статьи, в которых принимали участие женщины старше 18 лет, с проведенными ЦМ и ЦТМЖ, по данным которых были обнаружены «плотные» молочные железы. Исследования сравнивали результаты ЦМ и ЦТМЖ на предмет их точности. Анализировались как перспективные, так и ретроспективные исследования. Сроки проанализированных публикаций – с января 2007 года по май 2017. Поиск статей был организован в англоязычном сегменте интернета и осуществлялся с использованием трёх ключевых слов: 

1. томосинтез;

2. 3D-маммография; 

3. РМЖ.

При этом поиск двух первых слов осуществлялся в резюме или названии, а третье – только в тексте статей. 

Процесс сбора данных

Для упрощения и систематизации информации авторами была разработана специальная форма, которая включала в себя крупный массив информации. Вот некоторые данные, которые собирались коллективом авторов: тип исследования (ретроспективное или перспективное), тип маммограмм (диагностические или скрининговые), количество женщин с плотными молочными железами, критерии включения или исключения из исследования, возраст женщин, дополнительные методы диагностики (если применялись) и т.д.

Анализ данных 

Метаанализ осуществлялся отдельно для групп с диагностической и скрининговой маммографией, для исследований, где сравнивались две группы женщин, и где работа осуществлялась с одной группой женщин. Также имел место анализ и по подгруппам, в которые включались данные о протоколе обследования, сопоставлялась информация на предмет изолированной маммографии или маммографии с применением томосинтеза и т.д. В результате таких поисков 608 статей были отобраны по резюме и заголовку и 63 – по содержанию текста. Из этой массы исследований были отобраны 16 работ, которые соответствовали критериям для будущего анализа. В дальнейшей части этого раздела авторы очень подробно описывают отличия в разных статьях, а также критерии их оценки. Более подробно с этой информацией можно ознакомиться в оригинальной версии работы, ссылка на которую находится в начале обзора. Отметим только самые интересные, по нашему мнению, моменты. Авторы отмечают, что ЦМТЖ и маммография имеют различные показатели чувствительности. Так томосинтез показал результаты от 84% до 89%, что выше ЦМ (от 69% до 86%). Специфичность ЦМТЖ варьируется в пределах от 72% до 93% и не отличается от таковой при использовании цифровой маммографии. За исключением одного исследования, все работы показывали одинаковый СDR вне зависимости от того, применялся ли томосинтез один или в сочетании с ЦМ. 

Вышеуказанные результаты характеризуют диагностические процедуры. Что касается скрининговых методов, то там результаты следующие. СDR показал значимую разницу при применении ЦТМЖ в сочетании с ЦМ и без неё по сравнению с использованием только маммографии. Также исследователи отмечали значимое уменьшение recall rate при проведении томосинтеза по сравнению с ЦМ. 

Обсуждение

В этом разделе авторы напоминают нам, что для анализа были выбраны 16 исследований (5 диагностических и 11 скрининговых). Было проведено сравнение методов ЦТМЖ и ЦМ у женщин с плотными молочными железами на предмет сравнительного изучения CDR, recall rate, точности и специфичности. Было обнаружено, что ЦТМЖ с дополнительным проведением ЦМ или без неё показывает сопоставимые результаты с моноисследованием ЦМ (CDR и чувствительность). В случае со скрининговым вариантом обследования более эффективным оказалось проведение ЦТМЖ вне зависимости от того, было ли оно дополнено ЦМ. Recall rate был меньшим в случае применения ЦТМЖ по сравнению с ЦМ.

Коллектив авторов также отмечает, что статьи, отобранные для их обзора, были неоднородны по некоторым аспектам:

1. Некоторые исследования включали как бессимптомные, так и симптоматические случаи, а также повторное обследование женщин, что могло дать неточный результат. 

2. Ретроспективные исследования обычно включают в себя однократный просмотр, в то время как перспективные представляют данные после проведения двух просмотров, что могло увеличить CDR.

3.  В статьях из США применялась система BI-RADS, в то время как европейские авторы не использовали её. Кроме того, BI-RADS не была унифицирована для всех исследований. Так, некоторые авторы рассматривали BI-RADS 0 как единственный результат, включенный в исследование. В системе BI-RADS категория «0» означает необходимость дообследования, что автоматически включало все случаи в recall rate, в то время как другие авторы рассматривали кроме «0» и другие категории, что приводило к снижению recall rate. 

4. Все исследования, кроме двух, использовали только просмотры для оценки ЦТМЖ.

5. Короткий оценочно-временной промежуток всех анализируемых исследований.

Заключение

Применение новых методик в диагностике РМЖ, в частности томосинтеза, существенно расширяет возможности рентгенологического метода. Томосинтез занимает «промежуточное» положение между стандартной маммографией и компьютерной томографией, его применение зачастую позволяет избежать проведения дополнительных исследований – прицельной маммографии, выполнения нестандартных укладок. Технология томосинтеза в ряде случаев позволяет снизить число инвазивных вмешательств, что важно не только с точки зрения медицины, но также этики и деонтологии. Однако, как всегда, стоит помнить о лучевой нагрузке, которую оказывает любая методика рентгенологического исследования, в том числе и томосинтез. Отдаленные результаты возможно увидеть только после многолетних, планомерных статистических исследований. На сегодняшний день томосинтез не только в исследовании молочных желез, но и других органов только начинает применяться и развиваться в лечебных учреждениях нашей страны, поэтому использование его должно быть по необходимым показаниям. Как, впрочем, любой диагностической процедуры.