Основные направления профилактики инфекции послеоперационной раны

Обзор статьи: Costa ACD, Santa-Cruz F, Ferraz ÁAB. WHAT'S NEW IN INFECTION ON SURGICAL SITE AND ANTIBIOTICOPROPHYLAXIS IN SURGERY?. Arq Bras Cir Dig. 2021;33(4):e1558. Published 2021 Jan 25. doi:10.1590/0102-672020200004e1558

Вступление

Инфекция послеоперационной раны (ИПО) всегда являлась вызовом для врачей-хирургов. Развитие такого осложнения связывают с занесением микроорганизмов во время операции с поверхности кожи в рану. При этом инфекция может проникать в мягкие ткани, компоненты сустава, кости, внутренние органы. Согласно информации, представленной в статье, ИПО является наиболее частым осложнением. Оно имеет высокий уровень смертности и составляет около 17% всех ятрогенных инфекций. Такие пациенты в пять раз чаще повторно попадают в стационары в течение первого месяца после выписки по сравнению с больными, не имеющими ИПО. Авторы диагностируют ИПО в том случае, если она развивается в течении 30 дней после оперативного вмешательства или в течении 90 дней после проведения эндопротезирования. По степени вовлечения различных тканей предлагается следующая классификация послеоперационных инфекционных осложнений: 

1. Поверхностная  – вовлечение кожи и подкожных тканей на месте раны.

2. Глубокая – поражение мышц и фасций.

3. Органная – поражение органов, которые изначально не были вовлечены в хирургическое вмешательство.

Целью данного исследования является обзор литературы по лечению и антибиотикопрофилактике ИПО.

Метод

Для анализа наши коллеги использовали данные по таким базам: Medline, Ovid, Google Scholar, National Library of Medicine (PubMed), Cochrane, SciELO. В поисковую строку вводились следующие словосочетания «инфекция послеоперационной раны», «антибиотикопрофилактика», «предупреждение инфекции послеоперационной раны». В результате поиска были отобраны 29 статей.

Результаты

После проведенной работы бразильские коллеги выделили следующие факторы риска, которые могут увеличить вероятность возникновения ИПО: иммуносупрессия, сахарный диабет, хронические заболевания, длительная госпитализация, выступление в качестве возбудителя ИПО метициллин-резистентного золотистого стафилококка, ко-инфекции, истощение организма, возрастной фактор. По последнему пункту нам хотелось бы сделать небольшое отступление. В оригинале статьи используется такое понятие как «extremes of age», что можно вольно перевести как «крайние возрастные периоды». Это специальный индикатор здоровья, который показывает пропорцию в данной популяции людей младше 25 лет, подверженных наибольшему риску травм, и старше 74 лет, обладающих самым высоким уровнем хронических заболеваний и смертности. 

Авторы отмечают следующие профилактические мероприятия, которые снижают риск развития ИПО: правильная обработка операционного поля, соответствующая хирургическая техника, адекватный гемостаз, минимальное время оперативного вмешательства, стерилизация хирургических материалов и оборудования, вентиляция операционного. Последняя методика подразумевает создание в операционной повышенного давления по сравнению с окружающими помещениями, что создаёт постоянный поток воздуха наружу. Таким образом, внутрь стерильного помещения не попадает загрязненный воздух из внешне расположенного пространства. В своей работе авторы используют следующую классификацию степеней чистоты хирургической раны: чистая, потенциально загрязненная, загрязненная, инфицированная. Для более подробного ознакомления с критериями оценки загрязненности в оригинале статьи представлена таблица. Рекомендуем перейти по ссылке, которая находится в начале нашего обзора, для более полного понимания принципов дифференцировки хирургических ран по степени чистоты. 

Рекомендации по предупреждению развития ИПО. Согласно информации из статьи, существует несколько источников, которые описывают методически правильную подготовку пациента к оперативному вмешательству. Среди них бразильские коллеги выделяют Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ), Американскую коллегию хирургов – American College of Surgeons, Центр по контролю и предупреждению болезней США – the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Именно информация из последнего источника представлена в обзоре. Итак, выделяют следующие моменты в подготовке пациента к операции, выполняя которые, возможно снизить риск возникновения ИПО:

1. Вечером накануне операции использовать мыло или специальный антисептический раствор для очистки кожных покровов.

2. Для обработки хирургического поля использовать антисептики на основе спирта.

3. Проводить антимикробную профилактику путем внутривенного введения препаратов с учётом их периода полувыведения, сохраняя высокую концентрацию действующего вещества в сыворотке плазмы и в тканях во время всей операции.

4. Вне зависимости от наличия (отсутствия) дренажа раны не проводить дополнительное назначение антибиотиков после её ушивания.

5. Избегать нанесения на рану местных препаратов (мазей, присыпок, антимикробных растворов).

6. Обеспечивать периоперационный гликемический контроль всем пациентам ниже 200 мг/дл (около 11 ммоль/л).

7. Обязательно контролировать наличие у пациента нормальной температуры тела в периоперационном периоде.

8. При использовании общей анестезии и интубации – увеличить фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

9. Не рекомендуется проводить переливание компонентов крови с целью предупреждения развития ИПО.

Показания к антибиотикопрофилактике: эндопротезирование или замена протеза, чистые-загрязненные или загрязненные оперативные вмешательства. Последние два определения являются буквальным переводом двух классов операций по степени их потенциального микробного загрязнения. Согласно CDC выделяют четыре степени (класса):

Class I/Clean (Класс І – чистое оперативное вмешательство). Неинфицированная рана, без признаков воспаления органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и отсутствии перфорации кишечника. 

Class II/Clean-Contaminated (Класс ІІ – чистое-загрязненное оперативное вмешательство): операции недлительные, с наличием свойственных степеней микробного загрязнения для органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы; например, тонзиллэктомия.

Class III/Contaminated (Класс ІІІ – загрязненное оперативное вмешательство). Зияющие, свежие раны, полученные в результате травматизации (от 12 до 24 часов с момента травматизации), а также длительные операции, в течение которых невозможно поддерживать инструментарий в необходимой стерильности; перфорирование органов желудочно-кишечного тракта, необходимое для операции (например, иссечение геморроидальных узлов). 

Class IV/Dirty-Infected (Класс IV – инфицированные). Перфорирование внутренних органов или наличие гноя, выявленного во время операции. Травматические раны, полученные более чем за сутки до начала хирургического вмешательства, с признаками загрязнения и омертвевшими тканями. Оперативные вмешательства первого класса не требуют назначения антибиотиков, а четвертый класс нуждается уже не в профилактике, а в полноценном лечении.

Выбор антибиотиков. По мнению авторов статьи, препаратом выбора для антибиотикопрофилактики служит цефазолин. Это объясняется невысокой ценой, широким спектром действия, доказанной эффективностью против основного возбудителя ИПО – золотистого стафилококка. Если же есть риск занесения в рану анаэробных бактерий, то предпочтительно применять цефалоспорины второго поколения, например, цефокситин. При проведении спленэктомии есть риск инфицировать рану инкапсулированными микроорганизмами. В таком случае будет правильным провести вакцинирование против следующих микроорганизмов: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae тип B. 

Дозировка и рекомендация по применению препарата должна подбираться индивидуально в зависимости от массы тела пациента, его возраста, сопутствующих заболеваний, приёма других средств. Авторы рекомендуют в первую очередь обращать внимание на массу тела. Так, стандартной дозой цефазолина для взрослого человека является 2 грамма. При массе тела свыше 120 кг, количество препарата увеличивается до 3 грамм. Обычно препарат вводится внутривенно за 30-60 минут до первого разреза. Дополнительная доза препарата требуется при операциях, длящихся более 4 часов. Вышеуказанные сроки применимы для цефазолина или для препарата со схожей фармакокинетикой. Если для профилактики применяется какой-то другой антибиотик, то необходимо корректировать сроки его первичного и повторного введения, исходя из особенностей периода полувыведения и сроков накопления в тканях организма. Так, инъекцию ванкомицина производят за 1-2 часа до начала операции. В дальнейшем антибиотикопрофилактика проводится не дольше, чем 24 часа. Более длительное применение препарата не уменьшает риск развития ИПО, но увеличивает вероятность побочных эффектов, что показал в своей работе Branch-Elliman с соавторами.

Необходимо помнить, что бета-лактамные антибиотики могут вызвать аллергическую реакцию. Поэтому перед назначением цефалоспоринов необходимо тщательно собрать аллергологический анамнез. В случае невозможности назначения цефазолина, авторами рекомендуется применение клиндамицина или ванкомицина.

Обсуждение

Руководства по применению антибиотиков в целях профилактики ИПО, на которые ссылается в своей статье коллектив авторов, были разработаны целой группой ассоциаций американских врачей и фармацевтов и опубликованы в 2013 году под названием Терапевтическое руководство по антимикробной профилактике в хирургии (Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery) (табл. 1). Анализируя результаты нескольких исследований, целью которых являлось сравнить внутривенное плавное введения антибиотиков с прерывистым болюсным введением, авторы приходят к выводу, что первый вариант является предпочтительным в связи с более высокой концентрацией препарата в крови и мягких тканях. Одним из примеров являются данные, полученные Naiket с соавторами, который отмечал, что одномоментное введение 2г цефазолина каждые 4 часа показали меньшую концентрацию препарата в плазме по сравнению с введением его со скоростью 500 мг в час. 

Выводы

ИПО является наиболее частым постоперационным осложнением. На данный момент не придумано более эффективного сочетания таких методов, как стерилизация инструментария, оборудования, хирургического поля и проведения профилактической антибиотикотерапии. Как мы видим, одним из основополагающих моментов в профилактике развития ИПО является точное время начала применения и длительность вышеуказанных методов в зависимости от типа потенциального возбудителя патологического процесса. Кроме ставших уже привычных методик на данный момент ведутся работы по отработке новых технологий, способных снизить риски развития этого осложнения. Напомним, что наш обзор не полностью отображает всю информацию, которая представлена в данной статье. Для ознакомления с оригинальным источником просьба перейти по ссылке, которую мы разместили в начале обзора.

Таблица 1. Рекомендации для антибиотикопрофилактики при проведении хирургических вмешательств. У пациентов с аллергией на пенициллины и цефалоспорины рекомендуется применение клиндамицина (900 мг) или ванкомицина (15 мг/кг), в комбинации с гентамицином (5 мг/кг) или азтреонамом (2 г).

Данные статьи: Costa ACD, Santa-Cruz F, Ferraz ÁAB. WHAT'S NEW IN INFECTION ON SURGICAL SITE AND ANTIBIOTICOPROPHYLAXIS IN SURGERY?. Arq Bras Cir Dig. 2021;33(4):e1558. Published 2021 Jan 25. doi:10.1590/0102-672020200004e1558