Современные достижения в лечении рака легких

Обзор статьи: Jones GS, Baldwin DR. Recent advances in the management of lung cancer. Clin Med (Lond). 2018;18(Suppl 2):s41-s46. doi:10.7861/clinmedicine.18-2-s41

Вступление

Сегодняшний обзор мы проведем по материалам статьи наших английских коллег из Ноттингема: Gavin S JonesA and David R BaldwinB, University of Nottingham, Nottingham, UK., которые выполнили работу, посвященную лечению опухолей легких. В ней авторы коротко и ёмко описывают современные изменения в классификации рака легких, основные направления в его лечении. В начале своего труда авторы коротко приводят статистику, касающуюся эпидемиологии рака легких. Итак, отмечено, что в некоторые годы рак легких являлся самой распространенной опухолью на Земле. В 2014 году в Великобритании было диагностировано более 46 тысяч новых случаев этого грозного заболевания. Рак легкого занимает третью строчку по частоте распространения, пропуская впереди себя только рак молочной железы и простаты, но являясь при этом лидером по смертности, вызванной злокачественными эпителиальными опухолями. Около 62% впервые выявленных пациентов имеют запущенные стадии рака. Из положительных моментов авторы отмечают увеличение срока годичной выживаемости вне зависимости от стадии. В Англии эта цифра увеличилась с 24,5% до 36,7% за 20 лет. При этом самый большой прогресс в увеличении выживаемости произошел в 2010-х годах, что можно связать с улучшением диагностики, лечения и ведения пациентов.

Стадирование

Поскольку стадии и классификация рака в западной модели медицины не всегда совпадают с принятыми у нас, мы решили более подробно остановиться на этой главе, чтобы в дальнейшем у читателей обзора не возникло недопонимания некоторых терминов. Английские коллеги считают, что наиболее точное определение стадии рака легких будет осуществлено с помощью двух методов: позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ) и эндобронхиального ультразвукового обследования. Стадийность рака предлагается определять с помощью классификации международной ассоциации изучения рака легких – International Association for the Study of Lung Cancer’s (IASLC), которая была принята в 2009 году. На данный момент её усовершенствовали и сейчас актуально восьмое издание (с января 2017 года).  Сводная таблица по классификации представлена на рис.1. 

Tumor. В новой классификации первичные опухоли делятся следующим образом:  T1a ≤1 см, T1b 1-2 см, T1c 2-3 см, T2a 3-4 см, T2b 4-5 см, T3 5-7 см и T4 >7 см. Аденокарцинома in situ и минимально инвазивный вариант опухоли обозначают Tis and T1mi соответственно. Эндобронхиальная опухоль с локализацией до двух сантиметров от бифуркации трахеи с тотальным ателектазом  легкого рассматривается как стадия Т2. Инвазия опухоли в диафрагму классифицируется как Т4.

Nodus. N1 – поражение лимфоузлов ворот легких на стороне опухоли. N2 – поражение медиастинальных и субкаринальных лимфатических узлов на стороне поражения, N3 – в процесс вовлекаются медиастинальные лимфоузлы противоположной стороны, надключичные лимфоузлы.

Metastases. M1a – внутригрудные метастазы, M1b – единичный экстраторакальный метастаз в какой-либо орган, M1c – множественные экстраторакальные метастазы в один или в несколько органов. Олигометастатический рак легкого – такой, при котором определяется менее, чем 5 метастазов в один орган.

Хирургическое вмешательство

Авторы напоминают нам, что хирургическое вмешательство на данный момент является «золотым стандартом» при лечении ранних стадий рака легкого. При этом хирургия, как и вся медицинская наука, не стоит на месте. Разрабатываются новые методики, включая новое направление – торакальная хирургия с применением видео (video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)). Авторами приводятся результаты исследований, которые показывают, что смертность после лобэктомии с применением VATS практически в два раза ниже, чем при операции с открытым доступом (1% против 1,9%). Также интересны данные, показывающие другие аспекты применения VATS: пятилетняя выживаемость увеличивается с 65,6% до 80,1%, снижается риск осложнений с 31,7% до 29,1%, уменьшается среднее время пребывания в больнице с 13,3 дней до 8,3 дней. При этом интересен факт, что роботизированные операции, несмотря на свое развитие в Англии, не являются рекомендованными на данное время.

Лучевая терапия

Как и хирургия, лучевая терапия продолжает развиваться, предлагая все более эффективные методики для лечения опухолей. Коллектив авторов статьи в нескольких словах описывает этапы развития и современное состояние стереотаксической абляционной лучевой терапии – stereotactic ablative radiotherapy (SABR). В Великобритании метод начал применяться для лечения рака легкого в начале 2000-х годов. Суть его состоит в применении высоких доз радиации, которая попадает в опухоль с небольшого расстояния (менее 1 см) и имеет высокую точность поражения патологических тканей (1-2 мм). Весь процесс происходит под постоянным 3D-контролем специальной координационной системы, сопряженной с движениями пациента и реагирующей на малейшие изменения положения опухоли в пространстве (например, при вдохе-выдохе). SABR применяется на ранних стадиях рака при нежелании пациента оперироваться или невозможности это сделать в связи с сопутствующими заболеваниями. Этот метод является более эффективным, чем обыкновенная лучевая терапия, но он сопряжен с опасностью повреждения окружающих здоровых тканей. Поэтому выполнение такой процедуры требует не только высокотехнологичного оборудования, но и соответствующей квалификации врача-радиолога. SABR показал увеличение двухлетней выживаемости по сравнению со стандартными методиками лучевой терапии (70% против 53%). Так как SABR и VATS имеют схожие показания по стадийности рака легкого, на данный момент проводятся исследования, которые должны сравнить эти методики между собой.

Радиочастотная и микроволновая абляция

Этот метод для лечения рака легких впервые был описан в 2000 г. Dupuy et al. Его используют для лечения первичных опухолей и метастазов у неоперабельных пациентов. Суть метода состоит в том, что под контролем компьютерной томографии в опухоль имплементируются два электрода, через которые проводится ток, что вызывает нагрев патологического участка с последующей термической деструкцией.

Системная терапия

Напомним нашим читателям, что под системной терапией в западной медицине понимают целый комплекс терапевтических решений, направленных на лечение пациента нехирургическим путем: химиотерапия, иммунотерапия, гормональная терапия и т.д. Во вступительном слове автор напоминает нам, что химиотерапия в последнее время сделала революционные шаги в сфере лечения злокачественных заболеваний, в частности, NSCLC-рака. NSCLC – non-small cell lung carcinoma, немелкоклеточный рак легких. Данная аббревиатура обозначает совокупность всех гистологических типов аденокарциномы легких, которые не являются мелкоклеточным раком. Такое разделение в западной медицине принято из-за того, что мелкоклеточный рак – small cell lung carcinoma (SCLC) является гораздо более агрессивным по сравнению с другими гистотипами. Итак, по информации коллег из Великобритании, химиотерапевтическое лечение стало гораздо более точным, индивидуальным и выверенным, что получилось осуществить благодаря изучению генотипов мутировавших опухолевых клеток, с последующей разработкой препаратов, которые прицельно уничтожают именно пораженные клетки. Такой подход позволил не только улучшить качество терапии, но и повысить переносимость курсов лечения пациентом и увеличить выживаемость. Данный раздел статьи авторы сделали самой насыщенной по информации. В дальнейшем они подробно описывают конкретные препараты, их механизмы действия, коротко приводят результаты исследований по разным спектрам фармацевтических средств: таргетная (прицельная) терапия, иммунотерапия, химиотерапия. Для желающих более подробно познакомиться с вышеуказанной информацией в начале статьи мы оставили ссылку на первоисточник.

Паллиативное лечение

Как утверждают коллеги из Англии, одним из важных направлений в терапии рака легких является паллиативное лечение. Приводятся интересные данные из исследования Temel et al, которое показало достоверную разницу в средней выживаемости между двумя группами пациентов. Первую группу составляли пациенты с метастазами рака легких со стандартным началом паллиативной терапии, а во вторую вошли пациенты с более ранним началом поддерживающего лечения. В первой группе средняя выживаемость составила 8,9 месяца, в то время как во второй увеличилась до 11,6 месяца. Кроме более долгой продолжительности жизни, эти больные получили (что, наверное, важнее) повышение качества жизни и снижение уровня депрессии. Поскольку исследования такого плана не являлись единичными и все они показали преимущества раннего начала паллиативной терапии, такой вариант помощи был рекомендован Американским обществом клинической онкологии – American Society of Clinical Oncology как стандарт при работе с тяжелыми онкологическими пациентами.

Раннее выявление рака легких

В этом разделе труда авторы обосновывают свое мнение о важности выявления рака на ранних этапах его развития и ссылаясь на результаты исследований предлагают ввести в систему здравоохранения такое понятие как скрининговая компьютерная томография (КТ). При этой форме диагностики используется специальный низкодозовый компьютерный томограф, который в сравнительном исследовании с классической рентгенографией грудной клетки показал выявление рака на более ранних стадиях и снижение смертности. Результаты этого английского исследования перекликаются с гораздо более крупной работой американских ученых, в которой приняли участие более 53 тысяч человек. Несмотря на такие убедительные данные, английские коллеги отмечают, что ещё не выработана оптимальная кратность исследования, не решена проблема стоимости такого скрининга, не понятны до конца группы населения, которым необходимо будет проводить низкодозовую КТ. Также необходимо помнить о высокой дозе, которую получает пациент при применении КТ по сравнению с обыкновенной рентгенографией.

Выводы

В сегодняшнем обзоре мы познакомились с основными моментами в развитии целого спектра способов лечения рака легких на примере Великобритании. Нет сомнения, что ещё предстоит преодолеть много трудностей на пути борьбы с этим недугом. Однако мы видим какой прогресс достигнут буквально за последние 10 лет как в хирургическом лечении, так и в системной терапии. Всё это вселяет оптимизм и уверенность в том, что через некоторое время аденокарцинома легких перестанет быть настолько смертоносным заболеванием как сейчас. 

Рис 1. Классификация стадий рака по IASLC (8-е издание) 

Данные статьи: Jones GS, Baldwin DR. Recent advances in the management of lung cancer. Clin Med (Lond). 2018;18(Suppl 2):s41-s46. doi:10.7861/clinmedicine.18-2-s41