Ударно-волновая или лазерная терапия: что говорит доказательная база?

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (Extracorporeal Shock Wave Therapy, ESWT) и лазерная терапия — низкоинтенсивная лазерная терапия (Low-Level Laser Therapy, LLLT) и высокоинтенсивная лазерная терапия (High-Intensity Laser Therapy, HILT) — широко применяются в реабилитации пациентов с заболеваниями опорно-двигательной системы.

Эти методы используются как неинвазивные способы уменьшения боли, улучшения функции и восстановления поврежденных тканей. Однако широкое клиническое применение еще не означает доказанного превосходства одной технологии над другой.

Два систематических обзора и метаанализа, опубликованные в Lasers in Medical Science в 2024 и 2025 годах, позволяют оценить сравнительную эффективность этих подходов. Их результаты показывают отсутствие убедительных оснований считать какой-либо из методов универсально более эффективным. При этом качество и однородность имеющихся исследований пока не позволяют сделать окончательный вывод.

Больше релевантной информации доступно по LINK 

Почему сравнение этих методов имеет клиническое значение?

Заболевания опорно-двигательной системы (musculoskeletal disorders, MSKDs) являются одной из ведущих причин хронической боли, ограничения физической активности и снижения качества жизни.

К этой группе относятся многочисленные состояния, включая хроническую боль в пояснице, остеоартрит, тендинопатии, подошвенный фасциит, латеральный эпикондилит, синдром карпального канала и другие заболевания суставов, мышц, сухожилий и периартикулярных тканей.

По данным одного из рассматриваемых обзоров, в 2019 году с заболеваниями опорно-двигательной системы жили около 1,71 млрд человек во всем мире. Масштаб проблемы объясняет постоянный поиск эффективных неинвазивных методов лечения и реабилитации.

Чем отличаются ударно-волновая и лазерная терапия?

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия основана на воздействии акустических волн на патологически измененные ткани. Предполагается, что механическая стимуляция может активировать процессы восстановления, влиять на локальное кровообращение, обменные процессы и механизмы боли.

При этом ударно-волновая терапия не является полностью стандартизированной процедурой. В исследованиях применялись радиальные и фокусированные волны, существенно различались интенсивность, частота, энергетические параметры и количество сеансов. В части исследований тип используемой волны вообще не был четко указан.

Низкоинтенсивная лазерная терапия относится к методам фотобиомодуляции. Световая энергия воздействует на клеточные процессы и, предположительно, способствует уменьшению воспаления и боли, улучшению микроциркуляции и восстановлению тканей. Также обсуждается ее влияние на активность фибробластов и синтез коллагена.

Высокоинтенсивная лазерная терапия использует более высокую мощность и отличается сочетанием фотобиологического и теплового воздействия. Предполагается, что она позволяет воздействовать на более глубокие ткани и может влиять на боль, воспаление и процессы восстановления мышечно-сухожильных структур.

Таким образом, механизмы воздействия этих технологий различаются, однако клинические цели во многом одинаковы — уменьшение боли и восстановление функции.

Низкоинтенсивная или высокоинтенсивная лазерная терапия: есть ли преимущество?

Систематический обзор Saleh и соавторов, опубликованный в 2024 году, включил 12 рандомизированных контролируемых исследований с участием 704 пациентов.

В исследованиях изучались различные заболевания: латеральный эпикондилит, синдром карпального канала, хроническая неспецифическая боль в пояснице, заболевания коленного сустава, подошвенный фасциит и синдром субакромиального конфликта.

В целом существенных различий между двумя видами лазерной терапии по основным клиническим исходам обнаружено не было.

Оба метода демонстрировали сопоставимое влияние на боль, функциональные ограничения, качество жизни, электрофизиологические показатели и некоторые параметры физической функции.

Отдельные исследования давали основания предполагать преимущества низкоинтенсивной лазерной терапии в отношении силы хвата. В то же время высокоинтенсивная терапия показывала лучшие результаты по некоторым ультразвуковым параметрам отдельных мышечно-сухожильных структур.

Однако эти результаты нельзя рассматривать как доказательство общего превосходства одной технологии.

Авторы подчеркивают существенное ограничение: из-за различий между исследованиями полноценный количественный анализ был возможен лишь для небольшой части работ. Различия касались как характеристик пациентов, так и оцениваемых исходов. Поэтому доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать один вид лазерной терапии как предпочтительный.

Может ли ударно-волновая терапия превосходить лазерную?

Этот вопрос стал центральным в систематическом обзоре Hassan и соавторов, опубликованном в 2025 году.

В обзор вошли 28 рандомизированных контролируемых исследований и 1460 пациентов. В 18 исследованиях сравнивали ударно-волновую терапию с низкоинтенсивной лазерной терапией, а в 10 — с высокоинтенсивной лазерной терапией.

Основными оцениваемыми показателями были боль, функциональное состояние, мышечная сила, объем движений и качество жизни.

Главный результат оказался достаточно последовательным: по большинству основных показателей существенных различий между ударно-волновой и лазерной терапией выявлено не было.

Небольшое преимущество ударно-волновой терапии было отмечено при оценке краткосрочного функционального состояния по сравнению с низкоинтенсивной лазерной терапией. Однако результат находился на границе статистической значимости и сопровождался выраженной неоднородностью исследований. Поэтому рассматривать его как убедительное доказательство превосходства ударно-волновой терапии нельзя.

При сравнении с высокоинтенсивной лазерной терапией преимущества ударно-волновой терапии по функциональным показателям выявлено не было.

Действительно ли ESWT лучше уменьшает боль?

Однозначного ответа на этот вопрос современные исследования не дают.

При краткосрочной оценке ударно-волновая терапия не продемонстрировала убедительного преимущества перед низкоинтенсивной лазерной терапией в уменьшении боли. Аналогичная картина наблюдалась при сравнении с высокоинтенсивной лазерной терапией.

При этом результаты зависели от конкретного заболевания.

Например, при латеральном эпикондилите некоторые исследования указывали на преимущество высокоинтенсивной лазерной терапии по уменьшению боли. При подошвенном фасциите убедительных различий между методами обнаружено не было.

Это подчеркивает важный принцип: результаты, полученные при одном заболевании, нельзя автоматически распространять на всю группу заболеваний опорно-двигательной системы.

Как методы влияют на функцию и физические возможности пациента?

По данным метаанализа, выраженного и устойчивого преимущества одной технологии по восстановлению мышечной силы выявлено не было.

Интересно, что прямое сравнение двух видов лазерной терапии показало преимущество низкоинтенсивного лазера по силе хвата. Однако более широкий анализ, включивший сравнение с ударно-волновой терапией, не подтвердил устойчивого превосходства какого-либо метода по этому показателю.

Данные об объеме движений также ограничены. Лишь небольшая часть исследований оценивала этот показатель, поэтому надежно определить преимущества какой-либо технологии в отношении объема движений невозможно.

Сходная ситуация наблюдается при оценке качества жизни. В отдельных исследованиях обнаруживались различия между методами, однако они касались отдельных компонентов специальных шкал и не свидетельствовали об устойчивом превосходстве одной технологии по качеству жизни в целом.

Почему результаты исследований так трудно сопоставлять?

Главная проблема современной доказательной базы — неоднородность исследований.

Во-первых, в исследованиях участвовали пациенты с разными заболеваниями, различной продолжительностью симптомов и разной степенью выраженности патологического процесса.

Во-вторых, значительно различались сами протоколы лечения. Для ударно-волновой терапии использовались разные виды волн и различные параметры воздействия. Для лазерной терапии различались длина волны, мощность, энергетические параметры, длительность процедуры и количество сеансов. В некоторых исследованиях эти характеристики лечения были описаны недостаточно подробно.

В-третьих, физические методы часто применялись в составе комплексного лечения — например, одновременно с лечебной физкультурой, другими физиотерапевтическими процедурами или традиционным лечением. Поэтому не всегда возможно определить, какой именно компонент обеспечил наблюдаемое улучшение.

Наконец, многие исследования имели небольшое количество участников и относительно короткий период наблюдения.

Дополнительные факты по связанным темам доступны по LINK

Насколько надежны существующие результаты?

Качество доказательств является одним из наиболее важных ограничений.

В исследованиях физических методов лечения трудно полностью исключить влияние ожиданий пациента и специалиста. Поэтому особенно важно корректно организовывать маскированиеучастников, специалистов и оценщиков результатов, когда это технически возможно.

В рассмотренных исследованиях такие процедуры применялись непоследовательно. В ряде работ участники или специалисты знали, какой метод лечения используется, что потенциально может влиять на субъективную оценку боли и функционального состояния.

Дополнительной проблемой была неоднородность результатов между исследованиями. Даже после проведения анализа отдельных подгрупп различия сохранялись. Это затрудняет определение того, какие именно пациенты получают наибольшую пользу от конкретной технологии.

Оценка качества доказательств по системе GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) также показала ограничения. По большинству ключевых исходов уровень доказательности находился в диапазоне от низкого до очень низкого. Следовательно, новые качественные исследования могут существенно изменить существующие выводы.

Что известно о безопасности?

Оба метода являются неинвазивными, однако это не означает полного отсутствия нежелательных явлений.

После ударно-волновой терапии в исследованиях сообщались локальная боль, покраснение и кровоподтеки. При этом информация о нежелательных явлениях была представлена далеко не во всех исследованиях, что ограничивает возможность полноценной оценки безопасности.

Для лазерной терапии оценка безопасности также недостаточно стандартизирована. Различия в параметрах воздействия затрудняют прямое сравнение нежелательных явлений между исследованиями.

Можно ли сегодня определить «лучший» метод?

На основании двух систематических обзоров нельзя утверждать, что ESWT, LLLT или HILT является универсально лучшей технологией для лечения заболеваний опорно-двигательной системы.

При этом важно не делать противоположного вывода и не утверждать, что эти методы неэффективны.

Отдельные исследования демонстрируют положительное влияние каждой из технологий на боль, функцию и другие клинические показатели. Проблема заключается в том, что результаты недостаточно однородны и надежны для определения устойчивого преимущества одного метода.

Здесь принципиально важно различать два утверждения:

«Между методами не обнаружено статистически значимых различий» и «доказано, что методы одинаково эффективны».

Первое подтверждается результатами ряда исследований. Второе — пока нет.

Что необходимо для формирования более надежных рекомендаций?

Необходимы крупные рандомизированные исследования с четкими критериями диагностики, стандартизированными протоколами лечения и длительным наблюдением.

Важно отдельно изучать конкретные заболевания, а не объединять в один анализ принципиально разные патологические состояния. Необходимо также унифицировать параметры воздействия, подробно описывать протоколы и использовать одинаковые клинически значимые исходы.

Особое внимание следует уделять не только статистической значимости результатов, но и клинической значимости — то есть тому, насколько выявленное улучшение действительно важно для пациента и его повседневной функции.

Что сегодня говорит доказательная медицина?

Современные данные не подтверждают однозначного превосходства экстракорпоральной ударно-волновой терапии, низкоинтенсивной или высокоинтенсивной лазерной терапии при заболеваниях опорно-двигательной системы.

Ударно-волновая терапия продемонстрировала небольшое преимущество перед низкоинтенсивной лазерной терапией по одному из краткосрочных показателей функции, однако качество этих доказательств остается недостаточным. При сравнении с высокоинтенсивной лазерной терапией убедительного преимущества ударно-волновой терапии не выявлено.

Аналогично, прямое сравнение двух видов лазерной терапии не продемонстрировало устойчивого превосходства низкоинтенсивного или высокоинтенсивного лазера.

Существующие данные свидетельствуют об относительной клинической пользе всех трех методов, но доказательная база пока недостаточна для уверенного предпочтения какой-либо одной технологии.

Это не означает доказанной неэффективности ESWT, LLLT или HILT. Однако и отдельные положительные результаты не позволяют считать какую-либо из этих технологий доказанно превосходящей остальные.

Для практикующего врача выбор метода должен учитывать конкретное заболевание, клиническую ситуацию, характеристики пациента и доступность терапии. Окончательное определение оптимального подхода требует более крупных, стандартизированных и методологически качественных исследований.

References

1. Hassan MI, Saleh MSM, Sallam MH, Elkhodary HH, Sayed MM, Samy H, Mohamed AH, Ashour AS, Mosaid EM, Zaghloul MH, Elbathesh RE, Vaish H, Abdullah A, Mohammed A, Abdelhamed AI.Extracorporeal Shock Wave Therapy versus laser therapy in treating musculoskeletal disorders: a systematic review and meta-analysis. Lasers in Medical Science. 2025;40:194. DOI: 10.1007/s10103-025-04392-0.
2. Saleh MS, Shahien M, Mortada H, Elaraby A, Hammad YS, Hamed M, Elshennawy S. High-intensity versus low-level laser in musculoskeletal disorders. Lasers in Medical Science. 2024;39:179. DOI: 10.1007/s10103-024-04111-1.