Роль интервенционной радиологии в лечении костных метастазов

Arrigoni F, Bruno F, Zugaro L, et al. Developments in the management of bone metastases with interventional radiology. Acta Biomed. 2018;89(1-S):166-174. Published 2018 Jan 19. doi:10.23750/abm.v89i1-S.7020

Вступление

В сегодняшнем обзоре речь пойдет о месте интервенционной радиологии в лечении метастатических поражений костей. В последние десятилетия интервенционная радиология активно развивается, что обусловлено её высокой эффективностью, возможностью сочетания с другими лечебно-диагностическими процедурами (в том числе и с традиционным оперативным вмешательством). Низкий уровень травматизации при операциях такого типа позволяет работать с пациентами, которые плохо переносят «классическое» оперативное вмешательство. Кроме этого, интервенционная радиология зачастую предполагает более низкую cтоимость лечения, что связано с более коротким пребыванием пациента на больничной койке. Учитывая вышесказанное, становится ясным, что в онкологической практике роль интервенционного радиолога становится с каждым годом все значительней, особенно при паллиативном лечении болевого синдрома у пациентов с метастазами. Вместе с тем необходимо понимать, что для «воспитания» интервенционного радиолога необходимо приложить очень много усилий, поскольку эта специальность находится на перекрестье радиологии, хирургии, онкологии, анестезиологии и требует достаточно большого количества знаний и умений из каждой специальности.

Техника интервенционной радиологии

Для выбора необходимой техники проведения вмешательства первостепенное значение имеет тщательное изучение характеристики опухоли: её размеры, форма, расположение, взаимоотношение с прилегающими тканями, гистологическая структура. Следует помнить не только о необходимости максимально возможного воздействия на опухоль (метастаз), но и о том, что окружающие опухоль ткани и органы должны быть сохранены. Исходя из вышесказанных принципов и осуществляется подбор той или иной техники при предоставлении медицинской помощи пациентам с опухолями. Далее коротко разберем основные моменты и отличия в основных техниках. Основной целью интервенционной процедуры, направленной на разрушение опухоли, является нанесение повреждения патологически измененным тканям двумя основными путями: ишемией и абляцией. Первой цели можно достигнуть, используя эмболизацию сосуда, питающего опухоль. Абляцию возможно получить при использовании радиочастот, микроволн, фокусированного ультразвука и пониженной температуры (так называемая криоабляция).

Эмболизация производится с помощью катетера, проведенного через периферический сосуд; не требует наркоза, может некротизировать опухоль размером до нескольких сантиметров. Из сложностей необходимо отметить невозможность воздействия на опухоль со скудной васкуляризацией и отсутствие дренирования некротизированного участка патологической ткани. При крупных опухолях возможно возникновение выраженного болевого синдрома, который возникает после процедуры.

Термическая абляция, криоабляция. Производится путем передачи энергии через несколько специальных игл, введенных в массив опухоли под контролем лучевых методов (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое излучение). Область поражения опухоли зависит от количества и типа игл, которые применяет хирург. При радиочастотной абляции (РЧА) и микроволновой абляции (МВА) ткань пораженного участка подвергается разогреванию до +60 градусов и выше, а при криоабляции температура падает до -40 градусов и ниже. Каждый из этих методов в конечном итоге приводит к некрозу опухоли. РЧА (рис. 1) является широко распространенным методом. При нем в опухоль вводят последовательно несколько игл длиной от 0,5 до 5 см, добиваясь таким образом сферического участка поражения опухоли. При этом методе на опухоль имеет место и дополнительное негативное влияние разогретой крови в мелких сосудах, окружающих патологический очаг, так называемый эффект радиатора, что усиливает некротизирующее действие процедуры. МВА (рис.2) является более мощной по сравнению с РЧА за счет оптимального распределения энергии вокруг иглы (антенны), однако «эффект радиатора» практически отсутствует. Кроме этого, при таком методе лечения образуется овальная область абляции, что, по мнению авторов статьи, является ограничением в его применении. Криоабляция (рис. 3) является более дорогостоящим методом по сравнению с двумя предыдущими. Однако, стоит отметить, что этот метод имеет ряд преимуществ. Во-первых, возможно применение одновременно двух и более игл, во-вторых, размер области абляции составляет до 10 см (иногда и больше). Также во время процедуры участки опухоли, которые не подверглись воздействию низких температур, очень хорошо видны на компьютерных томограммах, что помогает врачу более точно скорректировать терапию. Ешё одной интересной техникой терапии метастатического очага авторы считают термическую абляцию, вызванную ультразвуком, которое осуществляется под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ) (рис. 4). Этот метод имеет такие преимущества, как отсутствие инвазии игл или антенн. Вся процедура происходит под контролем МРТ, с установленной функцией определения температуры патологического очага. Сам ультразвук не оказывает негативного влияния на здоровые ткани, которые окружают опухоль или метастаз. Слабой стороной такого метода является невозможность применения его при глубоко залегающих поражениях, особенно тех, которые расположены в толще костной массы. Это связано с тем, что ультразвуковые волны отражаются от плотной костной ткани и не могут проникнуть вглубь кости. Кроме непосредственного воздействия на патологический очаг интервенционная радиология открывает широкие возможности в качестве ассистирующей и контролирующей дисциплины при проведении стабилизирующих операций, связанный с метастатическим поражением костей, а именно цементопластикой. Этот тип вмешательства используется обычно при метастатическом поражении позвоночника и заключается во введении в тело позвонка под контролем рентгеноскопического аппарата костного цемента, который после застывания стабилизирует пораженный позвонок, уменьшая болевой синдром у пациента с метастазом. Иногда такую процедуру дополняют предварительным чрезкожным введением в тело позвонка специальных тонких иголок, которые создают что-то вроде строительной арматуры, которая увеличивает эффект от цементирования.

Клинические показания, оценка эффективности различных методик

Основной целью применения вышеуказанных методик является снижение или полное исчезновение болевого синдрома у пациентов с метастазами в кость. Авторы статьи отмечают, что на данный момент нет достаточно репрезентативных мультицентровых исследований, которые показали бы, что методы интервенционной радиологии можно ставить на первое место в паллиативном лечении метастатического болевого синдрома. Цифры, представленные в обзоре, говорят о том, что чаще всего ответ на терапию возникает через 3 недели; какой-либо эффект отмечают около 80% пациентов, слабый эффект процедуры отмечают около 30% пациентов. Кроме того, имеется пятидесятипроцентный риск возврата болевого синдрома в случае его первичного исчезновения. Таким образом, итальянские коллеги акцентируют наше внимание на том, что золотым стандартом для лечения таких пациентов на данный момент является лучевая терапия. Единственным методом, показавшим сравнимую эффективность с лучевой терапией, является ультразвуковая абляция под контролем МРТ. Кроме этого, данная методика показала всего 1,8% осложнений и короткий период ответа на терапию (около трёх дней). Что касается эмболизации, то авторы рассматривают её как методику, которая является дополняющей другие виды лечения. Данные литературы достаточно скудны, поэтому делать какие-либо выводы о доказанной эффективности сочетания эмболизации, например, с лучевой терапией, является преждевременным.

Выводы

Как мы видим, интервенционная радиология на данном этапе занимает достаточно важное место в системе терапии опухолевых поражений костей. Особенностями этого метода, которые делают его эффективным, являются точное поражение патологического очага в сочетании с минимальным затрагиванием прилежащих тканей, а также возможность повторения процедуры. Еще одним преимуществом интервенционных методов является необходимость пребывания пациента в стационаре довольно короткое время. Вместе с тем, перейти на полный амбулаторный вариант в данном случае невозможно в связи с необходимостью применения седации во время процедуры. Другое важное направление интервенционной радиологии – это стабилизация переломов тел позвонка при метастатическом поражении. Такой подход для сложных пациентов с метастазами является более предпочтительным, чем открытый доступ, в связи с тем, что ослабленные пациенты получают гораздо менее стрессовый способ облегчения своей боли, что улучшает качество их жизни. Кроме этого, существенно уменьшается период послеоперационной реабилитации, снижается вероятность развития осложнений, удлиняется время перед проведением химиотерапии. В связи с развитием техники, внедрением новых технологических решений интервенционная радиология все больше приближается по эффективности к «классическим» хирургическим методам лечения, что является, так сказать, трендом в развитии этого сегмента медицины в западных странах. Этот факт все больше увеличивает возможности интервенционных методов, уменьшая минимальные размеры опухоли, с которой может «работать» врач, и повышая эффективность такой терапии. Вместе с тем нужно отметить, что на данный момент имеет место и сочетанное применение методов интервенционной радиологии с последующей лучевой терапией. Такой синергизм дает очень хороший результат при терапии опухолей с низким уровнем васкуляризации.

Мы рекомендуем всем интересующимся данной тематикой перейти по ссылке в начале статьи и ознакомиться с оригинальным вариантом публикации для получения более полной информации по данной теме.

Рис.1. Остеосклеротический метастаз в крестец: а – сцинтиграмма, b - компьютерная томограмма. Определяется наличие метастаза (стрелки); с - изображение во время лечебной процедуры: игла РЧА внутри метастаза (стрелка).

Данные статьи: Arrigoni F, Bruno F, Zugaro L, et al. Developments in the management of bone metastases with interventional radiology. Acta Biomed. 2018;89(1-S):166-174. Published 2018 Jan 19. doi:10.23750/abm.v89i1-S.7020

Рис. 2. а - остеолитический метастаз в крестце; b - антенны МЧА, введенные в массив метастаза; с - черными стрелками указаны участки воздуха в метастазе, как один из эффектов термоабляции.

Рис. 3. Криоабляция остеолитического метастаза крестца: на КТ-скане белыми стрелками указаны гиподенсные участки патологических тканей, подвергшиеся воздействию низкой темпрературы.

Рис. 4. a – метастаз в мягкие ткани бедра (белые стрелки), который подвергается воздействию концентрированного пучка ультразвуковых волн. Трансдюсер указан белой звездочкой на рисунке а и треугольником на рисунке b.