Рак предстательной железы: диагностика, терапия, прогноз

Обзор статьи: Grozescu T, Popa F. Prostate cancer between prognosis and adequate/proper therapy. J Med Life. 2017;10(1):5-12.

Вступление

На этот раз мы представим вашему вниманию обзор статьи коллег из Бухареста, в которой кратко представлены данные по эпидемиологии, диагностике и лечению рака предстательной железы на основе анализа соответствующих данных из стран Европы и США.

Эпидемиологические данные 

Авторы предоставляют сведения, взятые из Национального института рака, США (National Cancer Institute, USA):

• 0.0%  случаев в возрасте младше 20 лет;

• 0.0%  случаев в возрасте от 20 до 34 лет; 

• 0.6%  случаев в возрасте от 35 до 44 лет; 

• 9.1%  случаев в возрасте от 45 до 54 лет;

• 30.7% случаев в возрасте от 55 до 64 лет;

• 35.3%  случаев в возрасте от 65 до 74 лет;

• 19.9%  случаев в возрасте от 75 до 84 лет;

• 4.4%  случаев в возрасте старше 85 лет.

Согласно цифрам, представленным выше, средний возраст обнаружения рака простаты составляет 67 лет. Если же речь идет о конкретных возрастных периодах, то обращает на себя внимание отсутствие выявленного рака до 35 лет. В дальнейшем происходит увеличение количества случаев первичной диагностики опухоли с максимальным значением в возрасте 65-74 лет.  В более старшем возрасте отмечается снижение количества пациентов с раком предстательной железы. 

Кроме информации из американских источников авторы статьи оперируют цифрами из публикаций по исследованию рака предстательной железы английскими учеными. Согласно этой информации, случаи выявления рака возрастают с возрастом, достигая своего максимума в 75-79 лет. Если мы сравним данные из английских и американских источников, то увидим, что тенденция одинакова: нарастание количества выявленных пациентов с увеличением возраста и максимальным количеством выявления у пациентов в возрасте около 70 лет. Также необходимо отметить, что у умерших от разных причин мужчин в возрасте 55-59 лет отмечается наличие гистологически доказанного рака простаты в половине случаев. В возрастной группе старше 80 лет 80% мужчин имеют рак простаты, который обнаруживается постмортально, при этом только у 3,8% пациентов этот недуг является причиной смерти. Как мы видим, прижизненная диагностика заболевания значительно отстает от реальной картины его распространенности.

Диагностика и прогрессирование болезни 

Коллеги из Румынии отмечают, что на данный момент естественное развитие рака простаты является до конца не изученным, но прогрессирование карциномы напрямую связано со стадией и степенью гистологической дифференцировки (grade), т.е. фактически агрессивностью опухоли. Более подробно с понятием «grade» можно ознакомиться в нашем обзоре «Рак грудной железы у подростков и молодых женщин: социальные и медицинские аспекты». 

Для диагностического поиска выделяются следующие методы и методики:

1. Ректальное пальцевое исследование.

2. Трансректальное ультразвуковое исследование.

3. Определение уровня простатического специфического антигена (ПСА).

4. Биопсия.

Несколько слов о простатспецифическом антигене (ПСА). Этот антиген является органоспецифическим и в то же время не специфичным для определенной болезни. Данное вещество в норме вырабатывается в небольшом количестве с последующим минимальным попаданием его в кровь. Повышенный уровень ПСА в плазме может наблюдаться при раке простаты (вследствие увеличения количества вырабатываемого антигена опухолевыми клетками), при простатите (в результате увеличения сосудистой проницаемости из-за отека), при аденоме простаты (вследствие увеличения числа клеток, которые производят ПСА), а также при микроинфарктах предстательной железы. Вспомнив информацию о большом количестве бессимптомно протекающего рака предстательной железы, который выявляется у умерших мужчин, необходимо крайне осторожно интерпретировать полученные данные об уровне ПСА, обязательно проводя комплексную диагностику с использованием всех четырех методов, представленных в статье. Авторы отмечают, что даже с учетом всех способов диагностики в половине случаев имеет место занижение стадии и grade опухоли, что определяется уже после проведения хирургического вмешательства. 

Терапия и скрининг

В статье выделяются три основных направления в лечении рака простаты: радикальная простатэктомия, радикальная лучевая терапия, консервативный вариант ведения пациента (мониторинг и симптоматическое лечение). Отмечается, что несмотря на растущую популярность радикальных методов лечения, авторам не удалось найти достаточно исследований, которые смогли бы показать сравнительную эффективность и экономическую выгоду такого подхода. Скрининговая методика заключается в определении уровня ПСА у определенных возрастных групп. Стоит отметить, что такой вариант исследования имеет как своих сторонников, так и противников. Сомнения связаны в основном с отсутствием специфичности данной методики. Авторы приводят результаты исследования PLCO (Prostate-Lung-Colorectal-Ovarian) Cancer Screening Trial (Cкрининговое исследование рака предстательной железы, легкого, яичника, колоректального рака), которое выявило, что смертность при раке предстательной железы была одинаковой как в группе с предварительным скрининговым измерением ПСА, так и в группе, где скрининг не проводился. Кроме этого, первую группу пациентов лечили радикальными методами, а вторую – только консервативными. Вместе с тем европейское исследование ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) показывает снижение специфической смертности в группе, где проводился скрининг.

Этиология

Какой-то конкретной причины (причин), которая способна вызывать рак предстательной железы, на данный момент не выявлено. Наиболее весомыми факторами риска, по мнению коллег из Бухареста, являются следующие: возраст, гормональный дисбаланс, генетическая предрасположенность, факторы окружающей среды (наиболее частый –  диета с высоким содержанием жиров).

Гормоны

Гормональный дисбаланс играет одну из ведущих ролей в развитии злокачественных заболеваний половых органов, и рак простаты не стал исключением. Были проанализированы результаты мультицентровых исследований, которые доказали следующие моменты, касающиеся гормональной активности рака предстательной железы: 

1. Раковые клетки чрезмерно экспрессируют рецепторы стероидных гормонов.

2. Эстрогенная терапия эффективна при терапии рака простаты.

3. Уровень тестостерона и дигидротестостерона в раковых клетках выше, чем в нормальных.

Вышеуказанные факты говорят о значительной важности гормонального фона в развитии рака простаты. Как один из интересных дополнений к этому тезису, авторы приводят данные о небольшом количестве злокачественной опухоли простаты у кастрированных мужчин.

Генетические факторы

Согласно информации из статьи, наличие родственников, которые заболели раком предстательной железы, увеличивает вероятность заболеть. Она тем выше, чем большее количество близких родственников болеет или болело. Также увеличивает вероятность заболевания наличие рака грудной железы у членов семьи. Нельзя не согласиться с авторами статьи, которые предлагают более серьезно относиться к своему «второму сердцу» мужчинам, отцы и (или) братья которых страдают злокачественным новообразованием предстательной железы. Таким людям рекомендуется регулярно проходить скрининговое обследование.

Факторы окружающей среды

Влияние этих факторов оценить достаточно сложно. Известно, что количество случаев рака простаты выше в «западных» популяциях. Смертность растет в том случае, если в пище присутствует большое количество жиров (особенно животного происхождения). Также риск развития опухоли увеличивается при употреблении насыщенных жиров. Предположительный механизм такой корреляции состоит в том, что высокое содержание жира в плазме нарушает нормальный синтез половых гормонов, что может послужить толчком для развития рака простаты. Согласно данным статьи, дефицит витамина А может увеличить риск развития рака простаты. К фактору, понижающему вероятность заболевания, авторы относят употребление в пищу сои, овощей, фруктов и других продуктов, содержащих клетчатку и антиоксиданты.

Гистопатология

Гистологическая картина рака простаты чрезвычайна разнообразна в связи со своей гетерогенностью и мультифокальностью. Обычно при гистологическом исследовании отмечается наличие перерожденной простатической интраэпителиальной ткани – prostatic intraepithelial neoplastic (PIN), доброкачественно гиперплазированных клеток предстательной железы – benign prostatic hyperplasia (BPH)  и хорошо дифференцированной аденокарциномы (CaP), которые перекрываются доброкачественной железистой тканью (рис. 1). Другими словами, имеет место смешивание различных типов ткани в одном срезе и расположение патологических участков в разных местах простаты. Руководствуясь такими особенностями опухоли, Глисон (Gleason) в 1992 году предложил классификацию, которая используется и до сих пор. Этот вариант получил такое широкое распространение, так как он отвечает требованиям врачей в плане прогнозирования исхода опухоли и выбора метода лечения. В основу классификации Глисон положил пять степеней злокачественности, которые хорошо определяются при гистологическом исследовании. Для более правильной оценки делается забор материала осуществляют из двух участков простаты, после чего каждый из них оценивается по пятибалльной шкале. Далее производят суммирование полученных баллов (так называемая «сумма Глисона»). Чем выше итоговая цифра, тем хуже прогноз. Ниже приведем небольшое пояснение от румынских коллег.

Пояснение

Согласно информации от авторов статьи, рак простаты развивается из клеток двух типов: люминальных секреторных и базальных. Неопластические ткани содержат только люминальные клетки. Исходя из этого, учеными было сделано предположение, что рак развивается именно из них. Однако в 2010 году Оуэн Уайт (Owen Witte, MD, University of California, Los Angeles) опубликовал исследование, в котором экспериментальным путем (при помощи лабораторных мышей) доказал, что базальные клетки, являющиеся для предстательной железы чем-то вроде стволовых, представляют собой источник рака. Это утверждение верно, как минимум для мышей. Тем не менее, такой эксперимент позволяет усомниться в том, что в развитии неопластического процесса предстательной железы «виновны» только люминальные клетки. В пользу гипотезы о базальных клетках говорит и тот факт, что они подвержены активной дифференцировке и делению, в то время как люминальные клетки лишены этого свойства. Фактически на данном этапе достоверный источник рака предстательной железы остаётся до конца не известен.

Хромосомные аномалии в неопластических клетках простаты

Коротко отметим, что авторы посвятили эту главу подробному описанию всех генетических аномалий, которые встречаются в патологических тканях предстательной железы.  Также отмечается значительное влияние на развитие рака факторов транскрипции (Transcription factors (TF)) и результаты генетических исследований, рассматриваются проблемы обнаружения новых патологических локусов хромосом, ответственных за «сбой» в клетках тканей простаты. Подытоживая написанное, авторы статьи акцентируют внимание на том, что рак простаты является наиболее генетически обусловленным заболеванием, чем все известные злокачественные опухоли. Желающие подробно ознакомиться с данным по генетическим исследованиям могут пройти по ссылке на оригинал статьи, расположенной в начале обзора.

Биомаркеры прогрессирования опухоли

Из-за медленного развития рак простаты оказывает относительно небольшое влияние на качество жизни пациента и на показатели смертности. Согласно информации из статьи, около 10% выявленных злокачественных опухолей предстательной железы распространяются за пределы капсулы простаты. При таком варианте развития опухоли достаточно сложно выявить какой-либо ранний признак её агрессивного поведения. За решение этой проблемы взялись ученые из Швеции, которые проанализировали уровень более чем 9000 протеинов простаты и обнаружили биомаркер, который может быть использован в прогнозировании прогресса заболевания. Таким маркером является про-нейропептид тканей простаты (pro-neuropeptide (Pro-NPY)). Его уровень чётко коррелирует с агрессивным распространение рака: чем выше уровень, тем опасней. И наоборот, низкое содержание про-нейропептида в крови говорит о вялом течении заболевания. Регулярно измеряя числовые значения этого пептида в крови, возможно точно сказать, когда нужно переходить от консервативного лечения к немедленному хирургическому вмешательству.

Выводы  

Учитывая, что рак простаты является достаточно грозной патологией в современной онкологии, авторы очень скрупулезно подошли к вопросу освещения новых тенденций в диагностике этого недуга.

Остается добавить, что в связи с тем, что в современном мире наблюдается всеобщая тенденция роста онкологических заболеваний разной локализации, хотелось бы призвать как медицинских работников, так и пациентов более внимательно относиться к своему здоровью и не игнорировать значение наследственных факторов, как возможных активаторов возникновения опухоли. Вести здоровый образ жизни, обращать внимание на малейшие отклонения в состоянии здоровья, регулярно проходить необходимые по возрасту и полу скрининговые исследования – это уже будет залогом успеха в профилактике или ранней диагностике такого грозного недуга, как онкологическое заболевание.

Рис.1. Гистологические препараты рака простаты. A-D: ткани простаты, окрашенные гематоксилин-эозином. E, F - иммуногистохимический анализ. А: под небольшим увеличением видны характерные участки неоднородности опухолевой ткани с клетками аденокарциномы (CaP), BPH, PIN. B: тот же участок, что и на рисунке А, только при большем увеличении. Отмечается более детализированная картина BPH и PIN. Стрелками указаны базальные клетки, которые окружают канальца железы. В области PIN такие клетки отсутствуют. При этом отмечается соединение одним протоком нормальных и атипичных гиперхроматичных клеток, содержащих более крупные ядра с лучистыми нуклеолями. С: при использовании большого увеличения визуализируется клетки высокодифференцированной аденокарциномы (стрелки), которые прорастают в периневральное пространство (буквой N обозначен нерв). D: на гистологическом срезе представлены PIN высокого grade и карцинома grade 4 и 5 по Глисону на остальном видимом поле. E: окрашивание с помощью анти-цитокератина 8, который позволяет увидеть все эпителиальные клетки. Стрелками указаны пробелы между раковыми клетками (картина «решетчатого узора»), который не выходит за границы протока простаты. F: окрашивание с помощью анти-цитокератина 14, которое используют для визуализации  базальных клеток. Примечательно неполное окрашивание клеток в PIN (клетки опухоли не накапливают краситель).

Данные статьи: Grozescu T, Popa F. Prostate cancer between prognosis and adequate/proper therapy. J Med Life. 2017;10(1):5-12.