Рак грудной железы у подростков и молодых женщин: социальные и медицинские аспекты

Обзор статьи: Johnson RH, Anders CK, Litton JK, Ruddy KJ, Bleyer A. Breast cancer in adolescents and young adults. Pediatr Blood Cancer. 2018;65(12):e27397. doi:10.1002/pbc.27397

Вступление

Сегодня мы с вами познакомимся с обзором статьи от коллектива авторов из США. Их нынешний труд является анализом статей, доступных на ресурсе PubMed, которые включают данные по раку грудной железы у девушек и женщин (возраст от 15 до 39 лет). В обзоре рассмотрена информация по эпидемиологии, факторах риска, а также клинико-патологические характеристики заболевания, лечение, исходы заболевания. Не сомневаемся, что такая информационная квинтэссенция будет полезна и интересна не только онкологам и маммологам, но и врачам других специальностей. От себя сделаем небольшое пояснение. В европейской и американской литературе принято использовать словосочетание «грудная железа» вместо «молочная железа», поэтому в нашем обзоре мы будем применять наиболее общепринятый термин. 

Эпидемиология

Вначале авторы вкратце напоминают, что рак грудной железы (РГЖ) является наиболее распространенной злокачественной опухолью у женщин, что выводит эту проблему на мировой уровень. В США эта опухоль составляет около 15% всех инвазивных раков и 30% всех раковых заболеваний у женщин. В 2013 такой неутешительный диагноз был поставлен около 11000 женщинам, при этом около 1000 женщин скончались от этого недуга1. Риск заболеть данной злокачественной опухолью у американской женщины 40-летнего возраста оценивают как 1 на 1962. Американские коллеги также отмечают большой процентный рост заболеваемости раком грудной железы при увеличении возраста женщин. Так в 20-летнем возрасте всего 2% злокачественных заболеваний у женщин составляет РГЖ, в то время как у сорокалетних эта цифра растет до 40% 3. Также авторы статьи напоминают нам, что злокачественные опухоли грудной железы являются уделом не только женщин. Небольшое количество мужчин тоже страдает от этого недуга (2,6% от общей частоты рака по данным авторов). Коллектив авторов отмечает, что несмотря на относительно стабильное количество рака грудной железы в общем, имеется тенденция роста запущенных форм (с поражением отдаленных органов). 

Факторы риска

Наследственные. Доказано, что РГЖ чаще встречается у женщин, в семьях которых были случаи выявленного рака на ранней стадии. Такой феномен связывают с передающимися по наследству мутациями генов: BRCA1, BRCA2 или TP5, которые находят более чем в 50% случаев выявления рака грудной железы у женщин младше 30 лет.

Гормональные. По данным авторов, риск возникновения злокачественного заболевания грудной железы возрастает при раннем менархе, применении гормональных контрацептивов, позднем рождении первенца (женщины старше 30 лет). Грудное вскармливание снижает риск развития РГЖ.

Личные особенности и образ жизни. Из наиболее опасных особенностей авторы указывают следующие: радиационное облучение, злоупотребление алкоголем, стаж курильщика больше 10 лет при курении одной пачки в день, низкий индекс массы тела, избыточная масса тела после 18 лет. В пременопаузальном периоде губительной для женщин становится триада: калорийная еда, малоподвижность, ожирение. При этом энергичные регулярные упражнения снижают вероятность развития болезни. Также следует избегать фаст-фуда и диеты, содержащей большое количество красного мяса. Замена одного мясного блюда в день на растительную пищу, содержащую белок (например, бобовые) уменьшит риск развития РГЖ на 19%.

Клинико-патологические характеристики

Подтипы и грейды. Сделаем небольшое пояснение. В западном варианте классификации рака грудной железы существует понятие grade, который является прогностическим фактором и позволяет оценить агрессивный потенциал опухоли. Всего грейдов есть три. Счет степени агрессивности идет по нарастающей, т.е. первый грейд самый благоприятный в плане дальнейшего прогноза. Для присвоения степени грейда рассматривают три фактора: митотическую активность, внешний вид опухолевых клеток и их относительное количество по сравнению с нормальными клетками. После анализа этих данных опухоли присваивают какой-либо грейд. Авторы статьи отмечают, что распространенность по подтипам и грейдам рака сдвигается в сторону более агрессивных опухолей с увеличением возраста женщин. Вместе с тем приводятся данные исследователей, которые показывают наличие у молодых женщин большего количества агрессивных triple negative опухолей. Тriple negative можно перевести как «трижды негативные». Речь идет об опухолях, которые при их исследовании показывают отрицательные результаты на три самых распространенных онкогенных маркера: рецепторы Her2/neu, рецепторы эстрогена (ER), рецепторы прогестерона (PR).

Лечение

Ранние стадии рака у женщин молодого возраста и подростков обычно лечатся с применением щадящих хирургических методик. Конкретный вариант выбирается в зависимости от телосложения, лактации, сексуальной функции и качества жизни пациента. Вместе с тем коллектив авторов отмечает высокую степень рецидива у молодых женщин по сравнению с женщинами старше 60 лет (более чем в 9 раз). Вместе с хирургическими методами лечения применяют лучевую терапию. Также широко применяется системная терапия. Под этим словосочетанием в статье понимается целый набор различных видов воздействия на опухоль: химиотерапия, иммунотерапия, гормональная, таргетная терапия. Выбор различных видов лечения опухоли и их сочетание производится врачом на основании грейда и наличия (отсутствия) онкогенных маркеров – Her2/neu, ER, PR.

Метастазирование

Как у молодых женщин, так и у пациентов более старшего возраста терапия метастазов представляет собой многоэтапный курс системной терапии, каждая часть которого должна замедлить развитие болезни и уменьшить симптоматику на наиболее возможно длительный срок. У женщин в пременопаузальном возрасте с положительными ER- маркерами такая терапия дополняется препаратами, которые оказывают супрессивное действие на работу яичников. Вместо гормонального лечения возможно проведение овариоэктомии. 

Исходы заболевания

Возрастные различия. Авторы приводят данные по США за период с 2012 по 2014 годы. Так риск умереть от рака грудной железы у женщин старше 40 лет составляет 0,052%, а возраст младше 35 лет является предиктором для повышенной вероятности рецидива и повышенной смертности. Для всех стадий и гистологических подтипов РГЖ показатели выживаемости ниже в группе молодых женщин, при этом самую высокую выживаемость демонстрирует группа пациенток возрастом от 40 до 50 лет.

Факторы риска летального исхода при РМЖ авторы отмечают следующие: молодой возраст, triple negative опухоли, опухоли с повышенным количеством HER2 рецепторов, ER-негативные опухоли, коморбидные состояния, ожирение у пациенток в пременопаузальном возрасте.

Рак грудной железы как вторичная опухоль

РГЖ – наиболее часто встречающаяся опухоль, которая может возникать после излеченного рака любой локализации, возникшего в детском возрасте. Риск развития РГЖ возрастает при применении лучевой терапии, антрациклинов и других препаратов. Второе место по частоте занимает рак контралатеральный грудной железы при излеченном первичном злокачественном поражении другой железы. Как и во многих других случаях вероятность развития такого осложнения тем выше, чем моложе пациентка. Подтверждая информацию о генетической склонности к раковым заболеваниям, авторы приводят данные, что риск рака контралатеральной грудной железы у женщин младше 45 лет увеличивается, если в семье кто-нибудь переболел данным заболеванием. У всех возрастных групп при применении адъювантной химиотерапии возрастает риск развития рака на первично не пораженной грудной железе. Кроме того, у молодых женщин с диагностированным РГЖ выявляются чаще остальных возрастных групп злокачественные заболевания следующих органов: костей, щитовидной железы, яичников, толстой кишки, матки, легких, почки. В этой же возрастной группе чаще встречаются миелодиспластический синдром, меланома, лейкемия, лимфома.

Специфические цели у молодых женщин и подростков с РГЖ.

Сохранение фертильности. Как понятно из особенностей терапии РГЖ, в молодом возрасте достаточно остро стоит проблема сохранения способности к деторождению. Организм заболевшей женщины (девушки) подвергается массированной атаке не только  раковой интоксикацией, но и курсами химиотерапии, иммунотерапии и т.д. Из-за невозможности точно спрогнозировать влияние терапии на женскую половую сферу и предположительно высокую вероятность негативного воздействия терапии, авторы статьи предлагают перед началом лечения провести собеседование с женщиной на предмет её желания  иметь детей в дальнейшем. Если пациентка в будущем хочет иметь детей, то предлагается проводить крионирование овоцита (яйцеклетки).

Наследственно-обусловленный РГЖ. Американские коллеги считают, что крайне важно проводить генетический анализ у женщин с РГЖ, родственники которых тоже болели этим недугом. При таком подходе можно получить более четкую картину происходящего процесса, обеспечить лучший эффект от терапии и рекомендовать такие варианты лечения как профилактическая мастэктомия/овариоэктомия. Кроме того, такой подход обеспечит более правильное наблюдение за опухолью и (или) её последствиями в течение всей жизни.

Вопросы дальнейшей жизни пациентов

При проведении системной терапии необходимо учитывать, что химиотерапия сопровождается, кроме всего прочего, потерей костной массы, что зачастую приводит к остеопорозу и, как следствие, к патологическому перелому. В связи с этим, авторы рекомендуют применять бисфосфонаты - препараты, которые имеют доказанную эффективность при лечении костных метастазов у женщин постменопаузального возраста. Вместе с тем, американские врачи говорят о том, что влияние такой группы препаратов на подростков и молодых женщин ещё целиком не ясно. В случае выживания после первичной терапии пациенткам рекомендуется изменить свой образ жизни с целью уменьшения риска возникновения повторного РГЖ. Доктора рекомендуют ограничить алкоголь, прейти на низкокалорийную диету с высоким содержанием растительной пищи, регулярно заниматься энергичными физическими нагрузками.

Психологические проблемы

Нет сомнения, что такой диагноз, особенно для молодой женщины, является сильнейшим ударом по психоэмоциональной сфере. В дальнейшем такие пациенты нуждаются в постоянной поддержке как со стороны специалистов, так и окружающих людей. Данные ретроспективного обследования более 500 пациенток в возрасте от 25 до 50 лет, выживших при раке грудной железы, показывают, что эмоциональные и социальные трудности увеличиваются у более молодых пациенток4. Другое исследование отмечает, что при проведении терапии именно молодые женщины чаще испытывают беспокойство, имеют проблемы со сном и сложности в семейных отношениях.

Выводы

Несомненно, РГЖ является на данный момент одной из самых важных проблем не только в онкологии, но в обществе в целом. Он имеет достаточно серьезное влияние на социальную сферу, особенно если учитывать риски, связанные с проблемами в семейных отношениях. В общей массе РГЖ особняком стоит заболевание в подростковом возрасте. Как показали авторы статьи, это самый агрессивный вариант развития болезни. Данную ситуацию усугубляет тот факт, что в настоящее время отмечается рост заболеваемости у молодых женщин и подростков. Коллеги подчеркивают, что, учитывая вышеуказанные особенности, только мультидисциплинарный подход к проблеме РГЖ в молодом возрасте сможет обеспечить положительный длительный прогноз в течении болезни, сохранить фертильную функцию женщины и её социальную роль.

Литература

  1. DeSantis C, Ma J, Bryan L, et al., Breast cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin, 2014 64(1): p. 52–62. [PubMed: 24114568]

  2. DevCan - Probability of Developing or Dying of Cancer. Surveillance Research Program SMaA, National Cancer Institute, DevCan 6.7.5. http://surveillance.cancer.gov/devcan/ Accessed October 29, 2017.

  3. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (www.seer.cancer.gov). SEER*Stat Database: Incidence - SEER 18 Regs Research Data + Hurricane Katrina Impacted Louisiana Cases, Nov 2014 Sub (2000–2012) - Linked To County Attributes - Total U.S., 1969–2013 Counties. released April 2015, based on the November 2014 submission.

  4. Ganz P, Greendale G, Petersen L, et al., Breast cancer in younger women: reproductive and late health effects of treatment. Journal of Clinical Oncology, 2003 21(22): p. 4184–93. [PubMed: 14615446]