Перелом лучевой кости в типичном месте: заблуждения, ошибки, доказательства

Обзор статьи: Diaz-Garcia RJ, Chung KC. Common myths and evidence in the management of distal radius fractures. Hand Clin. 2012;28(2):127-133. doi:10.1016/j.hcl.2012.02.005

Вступление

Перелом лучевой кости в типичном месте (ПЛКТМ) является, по данным авторов статьи, наиболее часто встречающейся травмой. Например, в США ежегодно фиксируется около 640,000 случаев. Из этой массы повреждений выделяют две большие группы: переломы у молодых людей, возникшие в результате травмы, и ПЛКТМ, полученные в результате незначительного воздействия на остеопоротичную кость у пожилых пациентов. Доля последней группы в общем числе переломов растёт, что объясняется увеличением продолжительности жизни и более активной жизнедеятельностью людей пенсионного возраста по сравнению с предыдущими десятилетиями. Поскольку поколение «беби-бумеров» подошло к черте «старше 65 лет», авторы ожидают ещё больший рост количества переломов у людей данного возраста. Небольшое отступление от редакции. В 1991 году Штраус и Хау выпустили совместную книгу «Поколения», в которой проводится описание истории США, в виде биографии различных поколений. Согласно теории Штрауса и Хау, «беби-бумеры» - это дети, родившиеся во время демографического пика, который происходил после второй мировой войны. Учитывая всё вышесказанное, авторы справедливо утверждают, что потребность в правильной тактике при лечении этих пациентов будет со временем только нарастать. Эта ситуация будет осложняться ещё и возросшим числом методов хирургического и консервативного лечения. Несмотря на более чем 200-летнюю историю изучения ПЛКТМ, среди травматологов нет единого понимания общих принципов оказания хирургической помощи. Появляются новые методы и методики, которые, как утверждается, превосходят своих предшественников по скорости, результативности лечения, что далеко не всегда оказывается так. В погоне за инновациями и удобствами некоторые врачи-травматологи, по мнению авторов статьи, неоправданно широко применяют нововведения, не имея при этом достаточной доказательной базы об их преимуществах. Авторы не согласны с такой практикой, подкрепляя своё мнение концепцией доказательной медицины, принятой в научно-медицинской среде США в 90-х годах прошлого века. Вместе с тем, американские коллеги отмечают, что в хирургической практике сложно обеспечить большое количество высококачественных исследований, что связано с их высокой стоимостью и длительностью проведения. В статье подробно описываются некоторые «мифы», которые плотно укоренились в сознании некоторых травматологов и могут отрицательно влиять на исход лечения пациентов с ПЛКТМ. Информация в оригинальной статье подана интересно, живо, понятным языком. В своем обзоре мы отметили основные моменты, которые, по нашему мнению, были бы интересны читателю. Рекомендуем для полного понимания мнения авторов ознакомиться с оригиналом, перейдя по ссылке, размещённой в начале нашего обзора.  

Миф №1. Классификация ПЛКТМ имеет практическую ценность.

Коллеги из США выступают против применения в практической медицине названий переломов «по автору». Основной аргумент, который используется, состоит в том, что само по себе название ничего не говорит о степени тяжести травмы, следовательно, не может повлиять на лечение, прогноз и исход. Например, переломы Смита – со смещением периферического отломка в тыльную сторону и перелом Коллеса – со смещением в ладонную сторону. Как мы видим, название само по себе обрисовывает нам только общую картину травмы. Кроме того, некоторые варианты названий переломов достаточно архаичны и не отражают механизм получения повреждения. Ярким примером служит перелом Хатчинсона или же «перелом шофёра», при котором травмируется шиловидный отросток лучевой кости. Это повреждение было так названо из-за того, что водители часто получали повреждение при попытке вручную завести мотор автомобиля, принимая при этом на кисть обратный удар пусковой рукоятью. В дальнейшем был предложен целый ряд различных классификаций, которые были основаны на механизме получения травмы и последующем смещении. Так или иначе, по мнению авторов, ни одна из них не была полезна в лечении перелома. Основная причина этого – отсутствие стандартизации, в результате которой очень сложно было экстраполировать тип перелома из одной классификации в другую. К этому добавлялось приверженность какой-либо травматологической ассоциации или крупной клиники к определённой систематизации при работе с переломами. Коллектив авторов считает, что классификация ПЛКТМ должна соответствовать трём критериям: хорошая адаптация к обзору источников литературы по данному типу повреждений, каждый вариант перелома должен подразумевать предсказуемые результаты его заживления, каждый вариант перелома должен предполагать определённый спектр лечения, чтобы помогать травматологам-хирургам в выборе тактики помощи пациенту в индивидуальном случае. На данный момент классификаций, которые бы удовлетворяли все требования, не существует.

Миф №2. Точное анатомическое сопоставление отломков необходимо для хорошей консолидации

Как мы знаем, костная мозоль проходит определенные стадии своего развития, и для лучшего сращения необходимо устранение возникших в результате травмы смещений. Логика подсказывает нам, что для наилучшего сращения переломов вне зависимости от типа лечения (хирургическое или нет), необходимо максимально точное сопоставление отломков. Особенно важно это утверждение для внутрисуставных переломов, при которых восстановление конгруэнтности имеет решающее значение для последующей реабилитации и вероятности развития артроза. Однако, по утверждению американских коллег, всё вышеперечисленное является не более чем заблуждением, источником которого послужила статья Knirk и Jupiter – «Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults» («Внутрисуставные переломы дистального конца лучевой кости в молодом возрасте»). Суть этой работы состоит в том, что на основании рентгенологических данных, при ретроспективном анализе удалось доказать связь между смещением при внутрисуставных ПЛКТМ и последующим развитием артроза в лучезапястном суставе. Однако, в 2009 году Haus и Jupiter провели повторный анализ данных, представленных в статье. При этом обнаружилось, что в результате неверной оценки состояния пациентов, недостаточного количества проанализированных случаев и т.д., данные были не достоверны. Мало того, у значительного количества пациентов была обнаружена посттравматическая нестабильность запястья, которая не только ограничивала функциональные возможности, но и стимулировала развитие артроза. При дальнейшем исследовании этих пациентов обнаружилось, что даже через 15 лет после травмы и на рентгенологической картине развития артроза, у 87,5% исследуемых функциональное состояние поврежденной конечности находилось на уровне 80 перцентиля или выше по сравнению с нетравмированными людьми. Таким образом, на данный момент остаётся не доказанной гипотеза о прямой связи неправильного сопоставления отломков с последующим развитием артроза. Как ни странно может прозвучать, но именно наличие хороших лечебных учреждений не позволяет, по мнению авторов статьи, набрать нужное количество пациентов с неудовлетворительным стоянием отломков. Дело в том, что все данные про больных, которые соответствуют необходимым критериям для проведения статистического анализа, можно получить только из крупных клиник, в которых процент неудачных сопоставлений отломков крайне низок. 

Миф №3. Иммобилизация должна включать локтевой сустав

Существует несколько мнений по поводу основных факторов, которые могут спровоцировать вторичное смещение отломков при репонированном переломе. Из статьи узнаём, что американские травматологи провоцирующим фактором чаще всего считают движение в локтевом суставе. Для иммоблизации в таком случае используется так называемая лонгета в виде «щипцов для сахара» (sugar-tong splint). Эта громоздкая повязка обеспечивает полное обездвиживание как лучезапястного, так и локтевого суставов. Однако, проспективные рандомизированные исследования не показали различия в риске смещения отломков при применении такой повязки и более простыми вариантами, не требующими обездвиживания локтевого сустава. Исходя из вышесказанного, авторы предлагают использовать типы повязок, которые оказывают фиксирующее воздействие только на зону лучезапястного сустава. Немаловажно также отметить, что вариант с фиксацией локтевого сустава является неудобным в быту и повышает цену лечения.

Миф №4. При ПЛКТМ на фоне остеопороза необходимо применение жёсткой внешней или внутренней фиксации

Остеопороз является частым спутником старения, увеличивая риск возникновения травмы и ухудшая терапевтический прогноз. Кроме повышения вероятности перелома вследствие увеличения хрупкости костей, имеют место и дополнительные риски, связанные с более частыми падениями данной группы пациентов вследствие физиологических возрастных особенностей. В статье приводятся следующие цифры: в США ежегодно 372 тысячи людей в возрасте 65 лет и старше получают ПЛКТМ. При этом в 50% случаев при использовании внешней фиксации такие переломы срастаются неправильно, что, начиная с 1997 года, привело к росту оперативных вмешательств в этой возрастной группе более чем в пять раз. По идее жёсткая внутренняя или внешняя фиксация должна была уберечь пациента от чрезмерно длительной иммобилизации и в дальнейшем улучшить прогноз по восстановлению функции сустава. Проанализировав данные исследований за последние 30 лет, авторы статьи обнаружили, что жесткая внешняя или внутренняя фиксация приводила к улучшению рентгенологических показателей. При этом не было получено достоверных данных, касающихся преимущества этих методов в плане сроков восстановления функции сустава и амплитуды движений в нём. 

Миф№5. Значительный рост числа случаев использования волярной пластины при лечении нестабильных ПЛКТМ подтверждается лучшими результатами лечения

Несмотря на осложнения по сравнению с дорзальным пластинами, волярные пластины достаточно популярны при лечении нестабильных ПЛКТМ. Авторы отмечают скачкообразный рост их применения, которое в медицинском сообществе объяснялось тем, что отсроченные результаты остеосинтеза пластинами превышают таковые при других типах фиксации. Казалось бы, всё ясно: с увеличением числа использования волярных пластин отмечался рост положительных результатов лечения, что в свою очередь повышало число использования этого варианта терапии. При проведении нескольких проспективных исследований выяснилось, что в первые 3 месяца после операции по силе хвата, восстановлению амплитуды движения в лучезапястном суставе, методика с использованием пластины показывает лучшие результаты по сравнению с лечением различными вариантами внешней фиксации. Однако, в течение последующих 6 месяцев эта разница постепенно снижалась и практически полностью нивелировалась к 12-му месяцу. Учитывая то, что результаты таких исследований стали появляться только в последние три года перед опубликованием материала, по которому мы пишем обзор, американские коллеги считают, что высокий рост применения волярных пластин никак не может быть связан с информацией, полученной из вышеуказанных работ. В статье авторы предполагают, что пластины применяются в таком количестве вследствие технического удобства и простоты методики, а также её гибкости в зависимости от возрастных особенностей. Точка в этом вопросе не поставлена, и требуются дополнительные исследования по изучению отдалённых результатов лечения после применения внешней и внутренней фиксации.

Миф №6. Переломы шиловидного отростка локтевой кости со смещением требуют хирургической фиксации, в случае проведения оперативного лечения ПЛКТМ 

Авторы приводят следующие статистические данные: переломы шиловидного отростка локтевой кости сопровождают ПЛКТМ в 50% случаев, из которых около четверти не срастаются. В связи с тем, что шиловидный отросток локтевой кости является важным местом прикрепления связок, его полный отрыв с последующим отсутствием сращения может привести к нестабильности дистального лучелоктевого сустава. Вышеуказанные факты являются причиной, на которой основываются рекомендации о фиксации повреждённого шиловидного отростка с помощью металлоостеосинтеза (МОС). Другая точка зрения основывается на том, что большинство переломов шиловидного отростка локтевой кости, сочетающихся с ПЛКТМ, не требуют хирургического вмешательства. Такое решение связывают с отсутствием симптоматики в большинстве случаев неконсолидированного перелома шиловидного отростка (в том числе при расхождении отломков более, чем на 2 мм). Правда, речь идёт о тех случаях, когда отломки при ПЛКТМ зафиксированы с помощью МОС и нет клинических признаков нестабильности дистального лучелоктевого сустава. Вместе с тем, авторы статьи признают, что есть небольшое количество переломов, требующих оперативного вмешательства, для осуществления которого необходимо очень тщательно подойти не только к анализу рентгенологической картины, но и физикальному обследованию пациента.

Миф №7. Аутотрансплантат превосходит аллотрасплантат или применение искусственного трансплантата при лечении ПЛКТМ

В некоторых случаях для хирургического лечения ПЛКТМ применяют трансплантат. Наиболее часто в качестве аутотрансплантата используют гребень подвздошной кости. Казалось бы, идеальный вариант – собственная кость остеокондуктивна и остеоиндуктивна. Однако, авторы подчеркивают целый ряд отрицательных моментов при проведении операций такого рода: увеличивается время вмешательства, растет кровопотеря и риск послеоперационных осложнений. По данным американских коллег, незначительные осложнения встречаются в 10% случаев, тяжёлые - в 5,8%. Кроме того, почти 20% пациентов отмечают болевые ощущения в месте забора трансплантата ещё в течение двух лет после проведения операции. Всё вышесказанное накладывает некоторые ограничения на широкое применение аутотрансплантации, что и привело к созданию искусственных материалов для проведения подобных оперативных вмешательств. На данный момент используют деминерализованный костный матрикс, бычий коллаген, коралловый гидроксиапатит, инъекционный цемент. Кроме этого, применяют и аллотрансплантаты. Авторы ссылаются на проспективное, рандомизированное исследование Rajan с соавт., который проводил сравнение между применением костного аллотрансплантата и аутотрансплантата, и показал отсутствие значимой разницы между двумя группами пациентов, наблюдаемых в течение года. Оценивалась сила хвата, рентгенологические показатели и объем движений в лучезапястном суставе. Вместе с этим, у пациентов с применением аутотрансплантации отмечалось увеличение осложнений, среди которых наиболее часто встречались гематома, серома, хроническая боль как результат нейропатии латерального кожного нерва бедра. Таким образом, по мнению авторов статьи, аутотрансплантация не имеет никаких преимуществ в плане результатов лечения, но значительно проигрывает аллотрансплантации по количеству осложнений.

Миф №8. Раннее движение – лучше функциональный исход

Считается, что для большей эффективности процесса сращения перелома необходимо как можно более раннее начало двигательной активности поврежденной руки. Такой аргумент можно часто услышать при обсуждении преимуществ фиксации отломков кости пластиной. Согласно данным статьи, применение гипсовой повязки откладывает начало активных движений на 4-6 недель по сравнению с хирургической фиксацией. Теоретически всё правильно, и по идее так должно быть на практике. Однако, авторы утверждают, что такое предположение является неверным, и вариант фиксации отломков не влияет на финальную амплитуду движений в суставе, силу хвата, болевые ощущения, рентгенологические показатели. Вместе с тем, американские коллеги утверждают, что применение фиксирующих пластин является более безопасным для пациента по сравнению с другими методами лечения. 

Выводы

Несмотря на длительный период в изучении и лечении ПЛКТМ, изобретении новых методов диагностики, вариантов оперативных вмешательства и консервативных методов лечения, на данный момент не достигнут консенсус касательно ведения таких пациентов. Многие вопросы остаются до конца не выясненными, продолжают существовать противоположные точки зрения относительно выбора метода хирургического лечения, что возможно объяснить недостаточным количеством чётких доказательств по данному вопросу. Авторы считают, что для полного устранения всяческих разногласий необходимо наличие результатов, полученных из крупных, рандомизированных, мультицентровых исследований, проведённых согласно стандартам доказательной медицины.