Послеоперационная профилактика венозного тромбоза у ортопедических пациентов

Обзор статьи: Struijk-Mulder MC, Ettema HB, Verheyen CC, Büller HR. Comparing consensus guidelines on thromboprophylaxis in orthopedic surgery. J Thromb Haemost. 2010;8(4):678-683. doi:10.1111/j.1538-7836.2009.03728.x

Вступление

Венозный тромбоз (ВТ) является грозным послеоперационным осложнением в практике ортопеда-травматолога. Согласно данным авторов статьи, при отсутствии мер профилактики у 40-60% пациентов встречается осложнение в виде ВТ. Если же принимаются определенные меры предосторожности, то процент осложнений падает до 1-10%. Поскольку основными проблемами, которых обоснованно опасается ортопед-травматолог, являются послеоперационное кровотечение и нагноение раны, профилактике венозного тромбоза уделяется недостаточное внимание, что обусловлено менее выраженными и отсроченными проявлениями ВТ (согласно информации из статьи около 3 месяцев после проведения хирургического вмешательства). В своей работе наши коллеги из Амстердама, Нидерланды (Department of Vascular Medicine, Academic Medical Centre, Amsterdam, the Netherlands) проанализировали различные рекомендации для назначения антитромботиков, с целью найти схожие черты и отличия, представленные в европейской и мировой практике для лечения послеоперационного ВТ. 

Методика

В феврале 2009 года группа исследователей провела поиск рекомендаций по профилактике ВТ в различных странах с помощью Google, PubMed и Cochrane Library. Кроме этого, были проверены сайты национальных медицинских ассоциаций. Поиск шёл на английском и немецком языках в крупных европейских странах и по одной стране на каждом из континентов. После поиска в анализ были включены рекомендации 11 ассоциаций. В оригинале статьи подробно расписаны все ассоциации, которые для удобства сведены в две таблицы. В них представлен результат анализа рекомендаций по применению различных типов антитромботических средств в зависимости от страны и типа оперативного вмешательства. Рекомендуем для полного ознакомления с вышеуказанной информацией пройти по ссылке, расположенной в начале нашего обзора.

Результаты

1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС)

При таком вмешательстве рекомендации различных медицинских ассоциаций в большинстве сходятся во мнении, что необходимо назначать один из препаратов: гепарин с длительностью применения 7-42 дня, фондапаринукс (данный препарат представляет собой синтетический ингибитор активированного фактора X (Xa), нейтрализация которого прерывает цепочку коагуляции и ингибирует образование тромбина и формирование тромбов) или антагонист витамина К (АВК), длительность применения 10-35 дней. При этом оптимальная длительность антитромботической терапии не указывается. Вместе с тем, некоторыми ассоциациями рекомендуется применение механических средств профилактики ВТ (например, прерывистая пневматическая компрессия (ППК) в сочетании с чулками с градуированной компрессией или применение Foot Impulse Technology – FIT), без назначения низкомолекулярных гепаринов. При этом необходимо отметить, что отсутствуют какие-либо данные о сравнении эффективности применения низкомолекулярных гепаринов и механических средств. Дальнейший анализ показал, что имеется достаточно широкий спектр рекомендаций по сочетанию различных типов механической компрессии и применения фармакологических средств в зависимости от ассоциации. Например, Франция рекомендует избегать низкомолекулярных гепаринов только при риске развития кровотечений. Японские врачи предпочитают вовсе отказываться от фармакологической профилактики, заменяя её назначением ППК или в крайнем случае низкими дозами нефракционированного гепарина.

2. Тотальное эндопротезирование коленного сустава

В общих чертах рекомендации повторяют таковые при тотальном эндопротезировании ТБС. Ассоциации США, Великобритании, Шотландии, Бразилии и Японии рекомендуют придерживаться исключительно механических способов профилактики, в то время как остальные считают нужным сочетать эти два метода. Такие разные подходы к лечению авторы связывают с тем, что на момент написания обзора не существовало рандомизированных клинических исследований, которые показали бы преимущества применения ППК в сравнении с комбинацией этого метода с антитромботической терапией. Отказ от фармакологического лечения базируется на данных пяти небольших исследований, которые показали эффективность немедленного послеоперационного применения ППК по сравнению с фармакологической тромбопрофилактикой. При анализе рекомендаций по применению механических средств профилактики обнаружилось, что среди ассоциаций нет более или менее единого вектора. Каждая из них предпочитает разные комбинации механических средств помощи пациентам, но при этом акцентирует внимание на том, что для более полной и правильной картины необходимо проведение дополнительных исследований. 

3. Хирургическое вмешательство при переломах бедра 

Рекомендации имеют также достаточно широкий диапазон, начиная от полного отказа от применения фармакологических препаратов (при высоком риске кровотечения) и заканчивая совместным применением этих двух методов (Австралия, Новая Зеландия, некоторые ассоциации США). Единственное сходство – отказ от лечения АВК, что связывают с высоким риском кровотечения, которое может развиться у пациента после выписки из стационара. В качестве альтернативы АВК рассматривается назначение низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса (в зависимости от степени риска развития кровотечения). 

4. Артроскопия коленного сустава

Только в 5 из 11 рассматриваемых ассоциаций были отмечены принципы работы при проведении этого типа вмешательства. Рекомендуется применение низкомолекулярных гепаринов в случае сопутствующих факторов риска и (или) длительных операций, таких как реконструкция передней крестообразной связки. 

5. Иммобилизация с помощью гипса и изолированные повреждения нижней конечности

Имеет умеренный риск тромбоза. Только Франция и Германия рекомендуют применение профилактических средств при переломах нижней конечности. Французская ассоциация советует применение фармакологических средств сразу после диагностирования перелома нижней конечности или при повреждении колена без перелома. При наличии дополнительных факторов риска рекомендовано применение низкомолекулярных гепаринов. 

6. Аспирин 

Всего три медицинских сообщества предлагают проводить монотерапию аспирином. Они основывают свою рекомендацию на результатах двух исследований, которые показали меньший уровень кровотечений, но при этом не уменьшили количества случаев возникновения тромбоза глубоких вен. Авторы делают акцент на том, что на момент написания статьи, не было проведено крупных исследований с достаточной доказательной базой, которые показали бы процент летальных тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА), возникающих при изолированном применении АВК, фондапаринукса, низкомолекулярных гепаринов, аспирина или механических приспособлений. Также отмечается, что одна из американских ассоциаций и врачи из Франции категорически против назначения аспирина, как единственного средства для профилактики ВТ, что объясняется его низкой эффективностью по сравнению с другими фармакологическими препаратами.

Обсуждение

1. Совпадение между рекомендациями различных ассоциаций

Все ассоциации рекомендуют применять гепарин для профилактики ВТ при тотальном эндопротезировании коленного сустава и ТБС. При этом самыми изученными остаются низкомолекулярные гепарины. В статье приводятся результаты крупного исследования, в котором оценивалась терапия варфарином и низкомолекулярными гепаринами после проведения 2979 тотальных эндопротезирований тазобедренных суставов. Исследование показало больший процент тромбоза глубоких вен при назначении варфарина, чем при применении низкомолекулярных гепаринов (20,7% и 13,7% соответственно). Крупных кровотечений при этом было соответственно 3,3% и 5,3%. Фондапаринукс рекомендуют практически все ассоциации. При артроскопии коленного сустава лекарственная профилактика показана только при повышенном риске тромбообразования. Авторы отмечают, что в двух из трёх проведенных исследований, касающихся развития ВТ при артроскопии коленного сустава, не было достоверной разницы в частоте возникновения этого осложнения между плацебо и назначенным низкомолекулярным гепарином.

2. Расхождения между рекомендациями различных ассоциаций

АВК рекомендованы после тотального эндопротезирования коленного сустава и ТБС у 7 из 11 исследованных ассоциаций. Такая ситуация связана с тем, что низкомолекулярные гепарины в двух крупных исследованиях показали большую эффективность и меньшее количество кровотечений по сравнению с АВК (варфарин). Последний, к тому же, отмечается как препарат, имеющий риск летальных кровотечений при повторном приёме. При наличии у пациента факторов риска кровотечений после тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов пятью ассоциациями рекомендовано применять только механические средства профилактики тромбоза. Япония при этом совсем не рекомендует применять фармакологическую профилактику, что объясняется низким уровнем нарушений системы свёртывания крови у японцев по сравнению с европейцами и американцами. Что касается переломов нижних конечностей, то в большинстве случаев не рекомендуется принимать меры, связанные с профилактикой ВТ. Тем не менее в некоторых странах при наличии факторов риска допустимо назначать антитромботики. По информации, представленной в статье, последние данные говорят о снижении случаев ВТ у пациентов с иммобилизацией при применении профилактических мер. Так, отмечалось снижение количества пациентов с ВТ от 17,1% до 9,6% при применении низкомолекулярных гепаринов. При этом количество кровотечений значимо не возрастало. Наибольшее разногласие в медицинских ассоциациях было по вопросу применения аспирина. Дело в том, что кроме клинически значимого проявления ВТ, который может привести к ТЭЛА, существует ещё и скрытый вариант течения ВТ, и учёт или игнорирование последнего в ведении пациента меняет отношение к назначению аспирина. Например, Американский колледж пульмонологов (The American College of Chest Physicians (ACCP)) обращает внимание, что есть прямая связь между ВТ, который клинически не проявляется, клинически важным ВТ и ТЭЛА. Исходя из вышесказанного, АССР рекомендует применение аспирина. При этом, Американская академия ортопедической хирургии (American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)) считает, что клинически не проявляющий себя ВТ не является настолько значимым, чтобы повышать риск послеоперационного кровотечения, назначая аспирин. С учётом вышеуказанных разногласий между ассоциациями различных стран (или внутри страны), авторы статьи считают, что необходимо сделать следующие корректировки, которые помогут проводить верное назначение препаратов. Во-первых, ввести универсальное понятие степени потенциальной опасности – грейд (grade), которое будет актуально для различных вариантов лечения. Во-вторых, степень важности конфликтных понятий (например, асимптоматический ВТ) должна быть универсальна для всех специальностей. В-третьих, рекомендации должны быть крайне пластичны и постоянно меняться в зависимости от вновь поступивших данных. В-четвертых, рекомендации должны основываться на одинаковой доказательной базе, полученной в результате исследований. 

Выводы

Как мы видим, на данный момент нет единого мнения по способам профилактики ВТ у пациентов после проведения ортопедических оперативных вмешательств. Очень много разногласий связано со спецификой каждой страны, региона, отправных и конечных точек в назначении препаратов и (или) механических средств профилактики. Тем не менее, во многих вопросах, касающихся профилактики ВТ, ученые уже пришли к единому мнению. Надеемся, что после проведения унификации методик, которые применяются во время исследований, будут разработаны доступные, понятные и универсальные рекомендации по профилактики ВТ.