Почему ошибаются врачи-интерны?

Обзор статьи: Coombes ID, Stowasser DA, Coombes JA, Mitchell C. Why do interns make prescribing errors? A qualitative study. Med J Aust. 2008;188(2):89-94.

Вступление

Сегодня мы продолжим знакомство с разделом медицины, который касается такой важной её части, как безопасность пациента. На нашем ресурсе уже есть обзор статьи под названием «Безопасность пациента: история и эволюция данного понятия». В ней мы попытались показать эту проблему и пути её решения так, как это видят представители западной модели медицины. Рекомендуем перед прочтением данного обзора ознакомиться с вариантом русскоязычного перевода, размещенного на нашем сайте или в более расширенном варианте на языке оригинала. Ссылку на англоязычную версию можно будет найти в начале статьи. В двух словах можно сказать, что понятие «безопасности пациента» на Западе превратилось в целую науку, которая существует совместно не только с медициной, но и со многими другими направлениями человеческой деятельности, которые так или иначе связаны с предоставлением медицинских услуг (юриспруденция, менеджмент, инженерия, психология и т.д.). Далее будет проведен обзор статьи австралийских авторов, которые проанализировали ошибки врачей-интернов первого года работы при выписке лекарственных препаратов. Надеемся, что эта статья будет интересна для широкого круга врачей, преподавателей высшей школы, заведующих отделениями и докторов, непосредственно курирующих группы интернов. Итак, согласно данным австралийских коллег от 1 до 2% всех поступлений в больницы Австралии, США и Великобритании происходит из-за врачебной ошибки. Основными «виновниками» таких госпитализаций являются неверно назначенные препараты. Львиную часть ошибочных выписок обеспечивают интерны первого года обучения. По данным статистки США около 29% молодых врачей допускают ошибки в назначении препаратов, из которых в 15% случаев наступает смерть пациента. Зачастую для возникновения серьезных последствий недостаточно одной ошибки. В таком случае имеет место целая цепь неверных действий или же бездействий, которые могут привести к трагическому результату. Также достаточно широко распространены случаи однократных ошибок. Целью своего исследования авторы называют выявление и анализ факторов, приведших к врачебной ошибке при выписке лекарственных препаратов и структурирование этих факторов, что по мнению австралийских коллег поможет уменьшить риск возникновения таких ошибок в будущем.

Методы

Австралийцами были проанализированы сообщения фармацевтических сотрудников о потенциальных ошибках, допущенных интернами при лечении пациентов в стационаре на 700 коек за период с февраля по июнь 2004 года. Критериями для оценки клинически значимых ошибок или механических описок были следующие: повышенный риск нанесения вреда здоровью пациента; удлинение времени лечения; снижение эффективности назначенной терапии. Временные сроки в лечении конкретных нозологий брались из общепринятой практики. В исследовании приняли участие 34 интерна, которые были полностью информированы о целях и методах будущего анализа. В случае выявления ошибки в течение последующих 72 часов проводилось неформальное интервью интерна с помощью разработанного опросника. В среднем беседа продолжалась около 44 минут.  С англоязычной версией опросника можно ознакомиться, также перейдя по ссылке на оригинальную статью, расположенной в начале обзора. Анализ полученной информации осуществлялся авторами статьи независимо друг от друга с последующим обсуждением каждого собеседования. Все ошибки были разделены на две большие группы: 

1. «Новая выписка». Включала в себя назначения препаратов в начале терапии, при её окончании, а также при изменении лечения. Кроме того, сюда же были добавлены рецепты, полученные при смене дозы, формы препарата или назначении нового лекарственного средства. 

2. «Повторная выписка». В эту группу включались рецепты, полученные при поступлении пациента, его выписке из стационара или переводе больного в другое лечебное учреждение.

Результаты

Авторы работы проанализировали 21 ошибку при выписке лекарственных средств. Из общего количества случав один интерн сделал четыре неверных выписки, четверо допустили по две оплошности и девять интернов сделали одно неправильное назначение. Изначально неверных выписок было больше (47 случаев), но 26 из них были отклонены от участия в анализе по различным причинами. Половина всех случаев неверного лечения наблюдалась при назначении антибиотиков и тромболитиков. В 10 случаях действующее вещество назначалось лечащим врачом, интерн же должен был выписать корректную дозировку, верную лекарственную форму, подходящую частоту и длительность приема. Только в одном случае назначения интерн предлагал пациенту программу лечения, назначенную ему самостоятельно.  В 13 случаях интерны не знали верную дозу. 

Для анализа допущенных оплошностей была применена модель «Швейцарского сыра», которая предполагает изучение всевозможных причин ошибок, исходя из четырех крупных групп факторов, приводящих к ошибкам и неверным действиям. Более подробно эта информация изложена в небольшом эссе «С чем едят «швейцарский сыр?», которое размещено у нас на сайте. Для более полного понимания мы рекомендуем ознакомиться с основными принципами этой модели, прежде чем приступить к дальнейшему прочтению данного обзора. Далее в своей статье коллектив австралийских авторов перечисляет основные группы факторов, которые послужили «спусковым крючком» при ошибочном выписывании рецептов. В сокращенном варианте мы их рассмотрим ниже.

Факторы окружающей среды являлись наиболее частыми и имели место в 19 случаях. В эту группу вошли следующие моменты: обстановка в ординаторской, штатное расписание, загруженность на рабочем месте (имеется в виду временная переработка). 12 интернов жаловались на состояние внутреннего давления (дискомфорта) при желании закончить всю работу, что особенно часто проявлялось во время подготовки пациента к выписке.

Факторы выполняемого задания имели место в 16 инцидентах. Отмечалось, что неудачный дизайн и неудобное месторасположение медицинских карт в девяти случаях являлись причиной ошибок в выписке лекарственных средств. Также были замечено, что неверная выписка в двух случаях возникала при неоднозначном указании дозировки более опытным коллегой.

Личные факторы включали в себя физическое и эмоциональное состояние, а также недостаток знаний и умений интерна, что проявилось в 17 случаях. Все они были допущены при первичной выписке. Начинающие доктора отмечали, что они не знали дозу препарата, никогда не выписывали данное лекарственное средство до этого, не могли правильно изменить дозировку назначенного ранее препарата. Необходимо отметить, что высокая степень загруженности приводила не только к собственно ошибкам, но и не давала врачам вовремя удовлетворить свои простейшие физиологические потребности, такие как еда и утоление жажды, что в свою очередь усиливало нервное напряжение, связанное с ответственностью и боязнью совершить ошибку. Таким образом возникал некий «порочный круг», увеличивающий вероятность совершения оплошности. Шестеро начинающих докторов отметили, что чувствуют моральную подавленность, ощущая себя кем-то вроде секретарей или офисных клерков. 

Командные факторы были представлены в 16 случаях. Они были очень тесно связаны с ответственностью, коммуникативностью и надзором практикующих врачей. При первичной выписке препарата в девяти случаях была выявлена недостаточная функция старшего врача над интернами. Также начинающие врачи отмечали отсутствие полноценного диалога со своим куратором и нежелание последнего предоставлять простор для дискуссии и максимально возможного обучения. Имело место непонимание интернами уровня своей ответственности и желание списать все свои ошибки на действия команды.

Факторы пациентов отмечались в 13 клинических эпизодах и чаще всего были связаны со сложностью случая или тяжелым состоянием больного.

Защита от ошибок оказалась важной не только на уровне докторов. Так в 13 случаях провизором были выявлены ошибки в выписке препарата и об этом был проинформирован лечащий врач, что предотвратило возможные негативные последствия. В одном случае благодаря бдительности опытной медицинской сестры неверно выписанный рецепт был возвращен на пересмотр к врачу. В десяти случаях неверного приема лекарств удалось избежать благодаря тому, что выписанные интернами рецепты были проверены другими кураторами. Четырежды ситуацию спасли сами интерны, осуществив повторную проверку рецептов непосредственно перед их выдачей.

Латентные факторы, которые были обнаружены во время анализа 

Небольшое пояснение от авторов обзора. Под латентными факторами в модели «швейцарского сыра» подразумевают такие, которые могут привести к ошибкам, но при этом не являются их непосредственной причиной. Такие причины представляют собой что-то типа фундамента для построения неправильных действий, но не обязательно к ним приводящие. Например, человек на курсах вождения получил недостаточное количество практических навыков, в результате чего совершил ДТП. В данном случае дефицит практики в школе вождения является латентным фактором произошедшей аварии. Итак, первым латентным фактором авторы исследования считают одновременное выписывание нескольких рецептов. Копирование нескольких рецептов интернами определялось скорее словами «хлопоты» или «работа», чем «я всего лишь их скопирую». Вторым фактором австралийские исследователи называют недостаточные знания в выписке лекарственных препаратов и низкий уровень навыков. Также, по мнению ученых, большая загрузка пациентами при недостаточном количестве персонала приводила к эмоциональному и физическому истощению. Свою лепту вносил график работы, который предполагал интенсивный длительный труд, включавший утренние и вечерние обходы.

Обсуждение

Авторы акцентируют внимание на том, что все допущенные ошибки являлись следствием комбинации различных факторов: индивидуальных, командных, латентных, факторов сложности пациентов и т.д. Также отмечается, что была разница в причинах оплошностей при анализе разных групп – «новая выписка» и «повторная выписка». Неверно выписанные рецепты в первой группе чаще всего встречались у интернов первого года учебы, которые ещё не привыкли к больничному ритму и нагрузкам, что приводило к усталости, чувству голода, повышенной рассеянности. Эти факторы усиливали свое значение при поступлении пациентов с комбинированной патологией. В эту же группу был включен недостаточный контроль со стороны врача-куратора. 

Ошибки второй группы чаще всего являлись следствием неверного расположения медицинских карт и их неудобного дизайна. Тем не менее основным проблемами, с которыми столкнулись авторы исследования, были недостаточные знания в области лекарственных средств и низкий уровень навыков в выписывании рецептов. В то же время, австралийскими коллегами обращается внимание на недостаточный контроль опытными врачами первичных выписок. В этом плане предлагается взять на вооружение опыт врачей из Великобритании, где кураторы в обязательном порядке проверяют первичную выписку. При этом полностью самостоятельные назначения интерны производят при повторной выписке. Мы бы хотели сказать несколько слов в этом разделе от себя. Обратите внимание, что при выписке рецептов в 13 случаях они были возвращены врачам провизорами. Учитывая, что всего рассмотрено 47 случаев, провизоры показали достаточно высокий уровень компетенции, что также говорит о хорошо налаженной обратной связи между врачами и работниками аптек. Проецируя эту ситуацию на наши реалии, можно предположить, что при хорошей работе врачей с сотрудниками ближайших к лечебному учреждению аптечных пунктов, можно улучшить качество своей терапии. Кроме того, получив в лице провизора хорошего товарища, есть возможность поставить дополнительный заслон для потенциальных ошибок. Из своего опыта можем сказать, что при наличии Вашего мобильного телефона хотя бы у одного сотрудника аптеки (лучше заведующего или старшего провизора) можно очень быстро получить обратную связь по неверному рецепту. Как говорится, все мы люди и все можем ошибаться. Кроме того, в нашем динамичном мире происходит постоянное пополнение аптек препаратами с новыми действующими веществами и (или) коммерческими обозначениями, что может привести к путанице, особенно при созвучных названиях и дозе. Во время небольшого опроса провизоров мы убедились, что правильное назначение формирует положительный образ врача у больного, что особенно важно при работе с постоянными пациентами (например, у врачей семейной практики и участковых терапевтов).

Выводы 

Нет сомнения, что тема правильной выписки лекарственных средств является очень актуальной. Обращаем ваше внимание, что результаты приведенного обзора возможно имплементировать и в наши реалии, касающиеся обучения врачей-интернов. Грамотная организация курации старшими специалистами не только улучшит их врачебный и преподавательский опыт, но и повысит мотивацию молодых докторов к приобретению и совершенствованию своих  профессиональных навыков.