Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости: обзор методов хирургического лечения

Обзор статьи: Alluri RK, Hill JR, Ghiassi A. Distal Radius Fractures: Approaches, Indications, and Techniques. J Hand Surg Am. 2016;41(8):845-854. doi:10.1016/j.jhsa.2016.05.015

Введение

Повреждение дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) – одна из самых распространенных травм среди всех повреждений скелета, встречающаяся как в молодом, так и в пожилом возрасте. В связи с продолжающимися исследованиями, направленными на улучшение результатов лечения таких повреждений, авторы данного сообщения сумели обобщить имеющийся материал о хирургических доступах при повреждении ДМЭЛК и предоставить информацию о преимуществах и недостатках имеющегося разнообразия металлических имплантатов для фиксации данного вида повреждений. Выбор хирургического доступа и металлического фиксатора, закрепляющего костные фрагменты, всегда основывается на характере травмы, рентгенологической картины, осложнений повреждения, что по нашему собственному опыту имеет наилучшие прогнозы для хирургического лечения.

Показания для хирургического вмешательства

Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) в 2009 году пришла к выводу, что открытую репозицию и остеосинтез при переломах ДМЭЛК следует применять в случаях внутрисуставных переломов со смещением фрагментов более 2 мм, укорочении лучевой кости более 3 мм или угловом смещении костных фрагментов в тыльную сторону более 10° от нейтральной позиции. Целевая группа AAOS также предоставила рекомендации по нехирургическому лечению при удовлетворительном стоянии костных фрагментов, рекомендовав проведение контрольного рентгенографического обследования через 7-10 дней после закрытого вправления перелома и при последующем наблюдении. Авторы данной статьи акцентируют внимание на разработанной AAOS системе бальной оценки и наличии соответствующих критериев при лечении переломов ДМЭЛК. В статье указан ряд авторов, которые внесли наибольший вклад в изучение таких повреждений. Так Lafontaine и Mackenney с соавторами, изучая вопросы стабильности данного типа повреждения, сформулировали основные прогностические критерии, влияющие на развитие нестабильности в зоне перелома: первичное дорсальное смещение более 20°, дорсальная фрагментация, внутрисуставное повреждение, сочетанное повреждение дистальных отделов локтевой кости. Кроме того, возраст пациента является постоянным фактором в прогнозировании нестабильности с вероятностью 50% потери коррекции после вправления (зависимость частоты смещения костных фрагментов от возраста пациента указана в таблице 1). Наличие трех перечисленных критериев свидетельствует о высоком риске развития нестабильности перелома при консервативном лечении и потери коррекции, что может потребовать хирургического лечения и стабилизации костных фрагментов перелома металлическими имплантатами. Показаниями для открытой репозиции и остеосинтеза могут являться повреждения, которые невозможно адекватно вправить, нестабильные переломы, открытые переломы, политравма, сопутствующий перелом костей запястья и смещение суставных фрагментов. Параллельно с приведенными данными, авторы статьи указывают на наличие положительных функциональных результатов у пациентов старше 60 лет при консервативном лечении.

Доступы

Дорсальный доступ. Дорсальный доступ обычно использовался для внутренней фиксации переломов с дорсально смещенным фрагментом путем применения традиционной техники АО. Промежуток между коротким разгибателем запястья (extensor carpi radialis brevis) и длинным разгибателем большого пальца (extensor pollicis longus) обеспечивает достаточную визуализацию ДМЭЛК и суставной поверхности. Основное показание для использования этого доступа – изолированные или комбинированные повреждения лучевой кости со смещением дистального костного фрагмента, которое не может быть фиксировано с использованием волярной пластины. Интраоперационное стресс-тестирование дорсального фрагмента может помочь в принятии решения о его стабильности (рис. 1).

Волярный доступ. Волярный доступ выполняется преимущественно в промежутке между сухожилием мышцы лучевого сгибателя запястья (flexor carpi radialis (FCR)) и лучевой артерией, позволяя получить доступ к глубокому внутреннему отделу. Квадратный пронатор (PQ) можно отодвинуть от лучевой кости используя L-образную щадящую технику. Восстановление и сохранение PQ повышает ДМЭЛК, увеличивает объем мягких тканей над конструкцией и увеличивает силу пронации. Следует избегать проведения глубокой дистальной диссекции, чтобы избежать повреждения волярных карпорадиальных связок лучезапястного сустава, что может привести к непреднамеренной его дестабилизации. В 2012 году Wijffels и соавторы в журнале «Injury» описали интраоперационный маневр (маневр Orbay) для визуализации субхондральной поверхности дистального отдела лучевой кости во время выполнения волярного доступа путем выведения ствола лучевой кости из операционного поля пока идет вправление дистального фрагмента. Это позволяет вправить суставные фрагменты и уменьшить необходимость в применении костной аутопластики. Кроме того, этот маневр помогает при открытом вправлении застарелых повреждений, при потерянной коррекции, позволяя удалить мягкий мозоль в первые 6-8 недель после травмы.

Расширенный карпо-радиальный доступ. В 2010 году Gwathmey и соавт. в журнале «Hand Surg Am.» описали технику высвобождения поперечной связки запястья карпо-радиальный доступ посредством традиционного доступа FCR. Это улучшает визуализацию перелома и ретракцию запястного содержимого без дополнительной болевой реакции у пациентов. Есть данные, которые подтверждают эквивалентный функциональный результат у пациентов с расширенным доступом FCR и без него. Однако при этом существует потенциальный риск повреждения ладонной кожной ветви срединного нерва, и остается неясным, какие виды повреждений выигрывают от этого доступа.

Волярно-ульнарный доступ.  В промежутке между сухожилиями мышц поверхностного сгибателя пальцев (flexor digitorum superficialis) и локтевого сгибателя запястья (flexor carpi ulnaris) с локтевым сосудисто-нервным пучком можно использовать для изолированных лунарных переломов с вершиной перелома на уровне локтевой вырезки лучевой кости. В глубине доступа требуется отведения PQ, защита передней межкостной артерии и локтевого нерва. При использовании этого доступа необходимо проведение тщательного гемостаза с целью предупреждения образования гематомы в глубине послеоперационного доступа. 

Доступ к радиальной колонне. Чтобы стабилизировать большие радиальные фрагменты перелома шиловидного отростка, можно использовать доступ к радиальной колонне между каналами первого и второго разгибателя, защищая ветви поверхностного лучевого нерва. При таком доступе раздражение сухожилий, вызванное имплантатом, может иметь значение. Удерживатель разгибателей и часть костно-фиброзного канала первого разгибателя могут быть использованы для получения мягкотканого покрытия над имплантатом. 

Стабилизация дистального лучезапястного сустава. Интервал между локтевым разгибателем запястья (extensor carpi ulnaris) и разгибателем мизинца (extensor digiti quinti) может быть использован для стабилизации ДМЭЛК путем имбрикации дорсальной капсулы и рефиксации треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. Альтернатива: промежуток flexor carpi ulnaris и extensor carpi ulnaris может быть использован для рефиксации треугольного комплекса фиброзно-хрящевой ткани. Дорсальная кожная ветвь локтевого нерва должна быть идентифицирована и защищена, потому что она может проходить перпендикулярно через дистальную дорсальную часть капсулы ДМЭЛК.

Варианты внутренней фиксации. Поскольку интерес к остеосинтезу переломов ДМЭЛК продолжает развиваться, более 40 компаний-производителей имплантатов в настоящее время предлагают различные варианты внутренней фиксации. Понимание обоснования, преимуществ и ограничений различных конструкций поможет улучшить результаты лечения и сократить количество осложнений.  Преимущества и недостатки имеющегося разнообразия металлических имплантатов для фиксации ДМЭЛК приведены в таблице 2.

Дорсальные пластины. Частота инструментации дорсального отдела ДМЭЛК увеличилась по частоте с 1990-х годов в качестве альтернативы передней инструментации, из-за осложнений, связанных с болезненостью и ригидностью в лучезапястном суставе. Последующие исследования продемонстрировали высокую частоту осложнений со стороны фиксаторов, дорсального коллапса и раздражения сухожилий разгибателей. Это привело к разработке имплантов с фиксированным углом, которые продемонстрировали биомеханическое превосходство в сопротивлении физиологической нагрузке. Кроме того, волярные пластинки продемонстрировали более низкие показатели раздражения сухожилий и небольшой риск раздражения срединного нерва. Тем не менее, показания для дорсальных пластин остаются и включают задний переломо-вывих, внутрисуставные переломы, требующие немедленного вправления, заполнение крупных дефектов и ипсилатеральные повреждения запястья, требующие дорсального доступа. Несмотря на то, что дорсальная пластина имеет большую вероятность замены волярной пластиной оба метода инструментации могут иметь эквивалентные функциональные результаты.

Волярные пластины. За последние десять лет применение волярных пластин приобрело популярность благодаря конструктивной особенности контролировать большее количество переломов одновременно снижая количество осложнений, которые связаны с сухожилиями при использовании дорсальных пластин. В настоящее время доступны несколько вариантов конструкций волярных пластин, которые основаны на традиционной концепции устройства с фиксированным углом, типа лопастная пластина. Эти имплантаты переносят нагрузки от субхондральной поверхности к стволу лучевой кости. Этот тип пластин имеет две основные конфигурации - «проксимальная посадка» к субхондральной линии и «дистальная посадка» по отношению к субхондральной линии дистального метаэпифиза с различными траекториями фиксирующих винтов и многоосными конструкциями (рис. 2). Обе концепции дизайна имеют свои преимущества и ограничения. Soong et al. показали, что чем ближе проксимальное положение пластины относительно субхондральной линии, тем меньше вероятность возникновения раздражения сухожилий. 

Фрагмент-специфическая фиксация. Фрагмент-специфическая фиксация является альтернативным вариантом лечения сложных внутрисуставных переломов. Целью данной фиксации является стабилизация каждого фрагмента и восстановление суставной поверхности. Фрагмент-специфическая фиксация может быть достигнута с помощью различных имплантатов, в том числе пластин со штифтами, серкляжной фиксации и пластин с крючками (рис. 3).

Интрамедуллярный стержень. Интрамедуллярная фиксация внесуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости является альтернативным способом фиксации с необходимой биомеханической стабильностью для облегчения ранней послеоперационной реабилитации с минимальной травматизацией мягких тканей (рис. 4).

Внешняя фиксация. За последние 10 лет внешняя фиксация переломов дистального метаэпифиза лучевой кости уменьшилась. Аппараты внешней фиксации по-прежнему важны в случаях невозможности провести хирургическое лечения, плохое состояние мягких тканей или высокой степени фрагментации отломков. При фрагментации отломков внешняя фиксация помогает стабилизировать перелом посредством лигаментотаксиса. Важно избегать чрезмерного перенапряжения мягких тканей, потому что это может вызвать ограничение движений. Одним из способов оценки степени дистракции является рентгенографическое исследование. Идеальным хирургическим показанием для внешней фиксации является временное дистракция повреждённого сегмента для улучшения репозиции фрагментов и их стабилизации (рис. 5).

Визуализация повреждения. В настоящее время нет единого мнения относительно того, когда следует назначать предоперационное КТ-сканирование, но оно может быть полезным для предоперационного планирования и выбора хирургического доступа при сложных вариантах переломов. Интраоперационное использование ультразвука является новой техникой, которая в состоянии надежно оценить глубину проникновение винтов и их внутрисуставное расположение (рис. 6). Использование интраоперационной рентгеноскопической визуализации имеет решающее значение при оценке размещения винтов и пластин. Флюороскопическая визуализация также может быть использована для определения идеального «дистального расстояния для дорсального кортикального слоя (DDD)», которое рассчитывается на полукосых рентгенограммах под углом 20 градусов. Рекомендуется, чтобы максимальный DDD составлял 6 мм во время операции, чтобы минимизировать риск потери послеоперационной коррекции (рис. 7).

Артроскопия. Артроскопия является дополнением к оперативной фиксации переломов ДМЭЛК. Существует противоречивые данные о необходимости ее выполнения и информативности полученных данных. Однако по нашей информации выполнение такой хирургической процедуры не способствует повышению качества диагностики, но значительно увеличивает время операции, что в последующем влияет на заживление послеоперационной раны и результаты лечения соответственно.

Выводы. В настоящем исследовании, обзор которого мы представили, авторам удалось предоставить подробный фундаментальный отчет о возможности хирургического лечения повреждений дистального метаэпифиза лучевой кости, существующих доступах при различных типах повреждений, анализ металлических фиксаторов и методов визуализации повреждения. В нашей практике мы используем все диагностические методы обследования и интраоперационного мониторинга качества сопоставления фрагментов. Ведущим диагностическим методом является рентгенография ДМЭЛК, однако в большинстве случаев для дополнительного инструментального обследования повреждения с целью уточнения смещения костных фрагментов мы применяем метод компьютерной томографии. Среди перечисленных доступов к ДМЭЛК по показаниям используем все, однако наиболее частое повреждение, по нашим наблюдениям, было таким, что требовало применения волярного доступа

Данные статьи: Alluri RK, Hill JR, Ghiassi A. Distal Radius Fractures: Approaches, Indications, and Techniques. J Hand Surg Am. 2016;41(8):845-854. doi:10.1016/j.jhsa.2016.05.015

Данные статьи: Alluri RK, Hill JR, Ghiassi A. Distal Radius Fractures: Approaches, Indications, and Techniques. J Hand Surg Am. 2016;41(8):845-854. doi:10.1016/j.jhsa.2016.05.015

Рис. 1. Интраоперационное стресс-тестирование 

А – нестабильный дорсальный фрагмент во время интраоперационного флюороскопического стресс-тестирования. 

B – тот же фрагмент стабилизирован специфичной для дорсального фрагмента пластинкой.

Данные статьи: Alluri RK, Hill JR, Ghiassi A. Distal Radius Fractures: Approaches, Indications, and Techniques. J Hand Surg Am. 2016;41(8):845-854. doi:10.1016/j.jhsa.2016.05.015

Рис. 2. 

А – Вид сверху ДМЭЛК, место посадки пластины. 

B – Вид сбоку ДМЭЛК, место посадки пластины. 

C – Проксимальная пластина VDR Acu-Loc 2 (Acumed, Hillsboro, OR). 

D –Анатомическая пластинка DVR (Hand Innovations, Варшава, Индиана).

Данные статьи: Alluri RK, Hill JR, Ghiassi A. Distal Radius Fractures: Approaches, Indications, and Techniques. J Hand Surg Am. 2016;41(8):845-854. doi:10.1016/j.jhsa.2016.05.015
 

Рис. 3. Фрагмент-специфическая фиксация волярного перелома 

Данные статьи: Alluri RK, Hill JR, Ghiassi A. Distal Radius Fractures: Approaches, Indications, and Techniques. J Hand Surg Am. 2016;41(8):845-854. doi:10.1016/j.jhsa.2016.05.015

Рис 4. Интрамедуллярная фиксация.

Данные статьи: Alluri RK, Hill JR, Ghiassi A. Distal Radius Fractures: Approaches, Indications, and Techniques. J Hand Surg Am. 2016;41(8):845-854. doi:10.1016/j.jhsa.2016.05.015

Рис. 5: Внешняя фиксация для временной стабилизации перелома перед открытой внутренней фиксацией. 

А – Рентгенограмма повреждения. 

B – Внешняя фиксация. 

С – Окончательная внутренняя фиксация.

Данные статьи: Alluri RK, Hill JR, Ghiassi A. Distal Radius Fractures: Approaches, Indications, and Techniques. J Hand Surg Am. 2016;41(8):845-854. doi:10.1016/j.jhsa.2016.05.015

Рис. 6. Сонография, демонстрирующая выступающий  винт. Красный обозначает листерный бугорок; синяя – замыкательная пластина; желтый – кончик винта; и желто-коричневый – сухожилие длинного разгибателя пальцев.

Данные из статьи: Alluri RK, Hill JR, Ghiassi A. Distal Radius Fractures: Approaches, Indications, and Techniques. J Hand Surg Am. 2016;41(8):845-854. doi:10.1016/j.jhsa.2016.05.015
 

Рис. 8: Интраоперационные флюороскопические изображения для оценки пенетрации винта.

А – Интраоперационный вид - фас. 

B – Интраоперационный вид сбоку. 

C – Интраоперационный  вид 45°. 

D – Интраоперационный вид 45°.

Данные статьи: Alluri RK, Hill JR, Ghiassi A. Distal Radius Fractures: Approaches, Indications, and Techniques. J Hand Surg Am. 2016;41(8):845-854. doi:10.1016/j.jhsa.2016.05.015