Основные аспекты диагностики и лечения остеогенных опухолей

Обзор статьи: Zhang Y, Rosenberg AE. Bone-Forming Tumors. Surg Pathol Clin. 2017;10(3):513-535. doi:10.1016/j.path.2017.04.006

Вступление

Сегодня мы ознакомимся со статьёй американских коллег, в которой они освещают особенности диагностики и лечения остеогенных опухолей (ОО). Поскольку разновидностей ОО достаточно много, авторы сконцентрировались на наиболее часто встречающихся типах. Напоминаем, что наш обзор, в котором мы постарались сакцентировать внимание читателя на наиболее важных, по нашему мнению, моментах является кратким изложением оригинальной работы. Статья американских учёных объёмная, богато иллюстрированная, с подробным описанием гистологических, морфологических особенностей опухолей. Рекомендуем ознакомиться с оригиналом, перейдя по ссылке, размещённой в начале нашего обзора. Согласно определению авторов, ОО бывают доброкачественными или злокачественными, характеризуются наличием остебластического фенотипа пролиферирующих клеток и органического костного компонента, который может быть минерализованным / неминерализованным. Поскольку течение и исход различных видов ОО могут сильно отличаться (начиная от вялотекущих доброкачественных новообразований и заканчивая агрессивно растущими опухолями), диагностика и дифференциальная диагностика различных видов ОО приобретает первостепенное значение.

Разновидности ОО и их особенности

1. Остеоид-остеома

Остеоид-остеома является доброкачественным, обычно солитарным новообразованием, диаметром 2см или менее. По данным авторов, частота её развития составляет от 10 до 12% от всех доброкачественных костных опухолей и 3% от всех доброкачественных опухолей. Чаще всего она развивается в возрасте от 5 до 25 лет у лиц мужского пола. Может поражаться любая кость, однако излюбленными местами возникновения остеоид-остеомы являются длинные кости нижних конечностей, среди которых первое место по частоте развития занимает шейка бедренной кости. Клинически опухоль проявляется болью, которая нарастает ночью и уменьшается при приёме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). При расположении вблизи сустава вызывает отёчность параартикулярных тканей и может симулировать артрозо-артрит. В случае поражения позвоночного столба на фоне мышечного спазма возможно развитие вторичного сколиоза. Рентгенологически опухоль представляет собой участок деструкции кости овальной или округлой формы, диаметром до 2см, с чёткими, склеротичными контурами, без формирования мягкотканного компонента. В центре обычно располагается участок минерализированной ткани, который на рентгенограмме напоминает секвестр, но не является таковым. При проведении компьютерной томографии (КТ) отмечаются аналогичные семиотические признаки (рис. 1). Авторы обращают внимание, что остеоид-остеома хорошо накапливает контраст на основе технеция, что хорошо видно при сцинтиграфии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить состояние костного мозга и прилегающих к опухоли мягких тканей. Лечение заключается в резецировании остеоид-остеомы. Вместе с тем, согласно данным американских авторов, при расположении опухоли вдалеке от жизненно важных структур, возможно применение радиочастотной или криоабляции. Показатели эффективности лечения колеблются в пределах 80-90% в зависимости от применённой техники оперативного вмешательства.

2. Остеобластома

Остеобластома встречается в 1% случаев всех первичных костных опухолей.Гистологически она идентична остеоид-остеоме, имея при этом более агрессивный рост. Размер обычно превышает 2 см. Чаще всего располагается в позвонках, крестце, нижней челюсти, метадиафизах длинных трубчатых костей. Мужчины болеют в два раза чаще. Возраст пациентов обычно от 20 до 40 лет. Характерным клиническим проявлением остеобластомы является нарастающая боль, которая не изменяется под воздействием НПВС. Малигнизация происходит очень редко. На рентгенограммах остеобластома видна как хорошо ограниченный участок остеосклероза в комбинации с лизисом. Края изменённой кости склеротичны. Возможно расширение кости на уровне поражения (рис. 2А). При проведении КТ и МРТ отмечается наличие опухоли, которая чётко отграничена от окружающей костной ткани, имеет гетерогенную структуру за счёт наличия очагов кистовидных просветлений, окружена зоной отёка костномозгового вещества (рис. 2В). Авторы статьи отмечают, что при больших размерах опухоль теряет свои чёткие контуры, симулируя признаки злокачественного новообразования. Обычно опухоль удаляют хирургическим путём, используя различные методики, применение которых зависит от месторасположения и размера остеобластомы. К проведению резекции следует отнестись очень тщательно, так как коллеги из США отмечают склонность новообразования к рецидиву в случае его неполного удаления.

3. Фиброзная дисплазия (ФД)

Эта патология характеризуется нарушением развития кости с заменой её нормальной ткани на фиброзную. Авторы отмечают, что подсчитать частоту обнаружения ФД достаточно сложно, что обусловлено наличием значительного числа бессимптомных случаев. Тем не менее ориентировочное количество этой патологии составляет от 5% до 7% всех костных доброкачественных опухолей. Чаще всего впервые симптомы проявляются в детстве, но манифестация возможна и в зрелом возрасте. Авторы различают монооссальную форму (поражение одной кости) и полиоссальную форму (поражение двух или более костей). По распространению в костях конечностей выделяют мономелическую форму (поражение костей одной конечности) и гемимелическую форму (поражение костей верхней и нижней конечности только на одной половине тела). Самым частым вариантом ФД является монооссальная форма, которая по данным статьи, встречается в 70%-80% случаев. Чаще всего при таком варианте ФД поражается плечевая кость. Далее в порядке убывания идут: большеберцовая кость, бедренная кость, рёбра, череп. Полиоссальную форму фиксируют в 20%-30% всех случаев ФД. Необходимо отметить, что в 2%-3% полиоссальная форма ФД сочетается с дополнительными нарушениями, формируя клинический синдром Мак-Кьюна-Олбрайта, состоящего из триады: ФД, характерные пятна на коже по типу «кофе с молоком», эндокринные нарушения. Рентгенологически ФД характеризуется картиной так называемого «матового стекла». Также возникает деформация кости, её вздутие, наличие множественных участков деструкции с четкими, склеротичными, неровными контурами на фоне которых видны очаги склероза (рис. 3). Лечение ФД планируется исходя из тяжести заболевания и индивидуальных особенностей течения. Спектр оказываемой помощи достаточно широк, начиная от динамического наблюдения в лёгких случаях и заканчивая хирургическим вмешательством в тяжёлых.

4. Остеосаркома

Остеосаркома представляет собой целую группу опухолей, которые отличаются морфологически, гистологически, клиническим течением, рентгенологическими признаками. Согласно информации из статьи, остеосаркома составляет порядка 20% всех первичных костных злокачественных новообразований. Ежегодно в США выявляют от 1000 до 1500 новых случаев. При рассмотрении возрастного распределения эта опухоль имеет два пика: 10-14 лет и старше 45 лет. Мужчины болеют чаще. Могут поражаться любые кости, однако наиболее часто опухоль развивается в дистальной части бедренной кости, проксимальной трети большеберцовой и плечевой костей. Что касается расположения в длинных трубчатых костях, то из статьи узнаём следующее: в 90% случаев остеосаркомы располагаются в центральной части метафиза, в 9% - в диафизе, в 1% - в эпифизе. Подробная классификация остеосарком представлена авторами в одной из таблиц, иллюстрирующих оригинальную статью. Рекомендуем ознакомиться с ней, перейдя по ссылке, размещённой в начале нашего обзора. Если же анализировать наиболее часто встречающиеся типы, то авторы выделяют три большие группы:

обычная интрамедуллярная остеосаркома и её гистологические подтипы;
хорошо дифференцированная интрамедуллярная остеосаркома;
поверхностные остеосаркомы (параостальная, периостальная, поверхностная остеосаркома с высокой степенью злокачественности).

Обычная интрамедуллярная остеосаркома и её гистологические подтипы. По данным авторов, частота этого новообразования составляет от 75% до 80% всех остеосарком. Растёт из костномозговой полости, обладает высокой степенью злокачественности, может содержать хрящевую или фиброзную ткань. Клинически опухоль проявляется прогрессирующим увеличением тканей на уровне поражения с развитием постепенно нарастающего болевого синдрома, который зачастую в первый раз проявляет себя за несколько месяцев до обращения к врачу и вызывает перемежающийся дискомфорт с глубокой, сверлящей болью. При осмотре кожи над опухолью заметно наличие отёка, покраснения, местного повышения температуры, расширение подкожных вен. Крупные новообразования добавляют к клинической картине снижение функции конечности, выпот в близлежащий сустав. В запущенных случаях возможно снижение веса и развитие кахексии. Авторы упоминают ещё один вариант манифестации остеосаркомы: в 5%-10% случаев пациент обращается к врачу в связи с развитием патологического перелома. На рентгенограммах остеосаркома чаще всего располагается вдоль оси кости и представлена в виде участков остеосклероза, чередующихся с очагами деструкции. Соотношение между участками склеротических и деструктивных изменений может быть различно: от преимущественно лизиса до практически полного склерозирования. Опухоль не имеет чётких контуров, кортикальный слой кости зачастую разрушен, с выходом краёв новообразования за костный контур и формированием мягкотканного компонента (рис. 4). Поскольку опухолевые массы отодвигают кортикальный слой кости, расположенный на границе новообразования, возникает характерный симптом «козырька» (треугольник Кодмена). Морфологически это спикулообразное затемнение представляет собой не только смещённый кортикальный слой, но и незначительные периостальные наслоения. Под этим «козырьком» на рентгенограммах опухоли не видно. Необходимо помнить, что обычная остеосаркома зачастую прорастает в окружающие кость мягкие ткани, инфильтрируя нервы, сосуды, связки, сухожилия и мышцы. Для оценки такого поражения и необходимо применение КТ и МРТ, особенно с внутривенным контрастированием. Именно эти два метода являются незаменимыми не только для диагностики подтипов обычной интрамедуллярной остеосаркомы (остеобластическая, фибробластическая, хондробластическая, смешанная), но и для определения объёма будущего оперативного вмешательства.

Интрамедуллярная хорошо дифференцированная остеосаркома составляет, по данным авторов, около 1% всех остеосарком и в отличие от них характеризуется обманчивой доброкачественностью течения, представляя собой хорошо отграниченную от здоровых тканей опухоль. В основном она развивается в возрасте от 20 до 50 лет, поражая при этом в 50% случаев 20-30-летних людей. Обычно пациенты предъявляют жалобы на локальную боль и припухлость в месте расположения новообразования. Необходимо отметить, что рентгенологическая картина может иметь достаточно широкий семиотический спектр, начиная от склеротических изменений и заканчивая литическими очагами, что обусловлено типом остеосаркомы. Обычно интрамедуллярная остеосаркома располагается в метадиафизе длинных трубчатых костей, имеет достаточно чёткие контуры, незначительно увеличивает поперечник поражённой кости и даёт слабую периостальную реакцию (рис. 5). Мягкотканный компонент в случае его наличия выражен слабо. Лечение этой опухоли состоит в обширной резекции. Cогласно информации из статьи, при таком варианте хирургического вмешательства вероятность положительного исхода достигает 90%.

Поверхностная остеосаркома разделяется на три вида: хорошо дифференцированная юкстакортикальная остеосаркома (параостальная), хондробластная остеосаркома со средней степенью злокачественности (периостальная) и поверхностная остеобластная остеосаркома с высокой степенью злокачественности. Развитие этих опухолей более характерно для 20-30-летнего возраста, при этом периостальная и параостальная саркомы чаще встречаются у женщин. Обычным местом расположения параостальной остеосаркомы является задняя поверхность нижней трети бедренной кости, ближе к метадиафизарной области и аналогичный участок проксимальной трети большеберцовой кости (рисунок 5). Периостальная остеосаркома чаще всего растёт из кортикального слоя диафиза бедренной и большеберцовой кости. Третья разновидность поверхностных остеосарком чаще всего поражает проксимальный метафиз плечевой кости и дистальный метафиз бедренной кости. Особенностью клинического течения всех видов вышеописанных новообразований является необязательное присутствие болевого синдрома при наличии пальпируемой твёрдой припухлости в проекции поражённой кости. Поверхностные остеосаркомы низкой степени злокачественности могут вызывать настолько невыраженную клиническую картину, что иногда опухоль является случайной находкой при обращении пациента к врачу по другому поводу. Поверхностная остеосаркома на рентгенограмме обычно прилежит широким основанием к краю кости. При этом параостальная остеосаркома имеет муфтовидную или грибовидную форму и высокую степень минерализации с рентген-прозрачными участками. Реакция надкостницы не выражена или отсутствует. Иногда основной массив опухоли отделён от своего основания тонкой полоской затемнения. Периостальная остеосаркома чаще веретенообразной формы, имеет больше участков деструкции, чем склероза, часто сопровождается надкостничной реакцией с формированием треугольника Кодмена и спикулоподобными разрастаниями. Остеосаркома с высокой степенью злокачественности похожа по рентгенологическим признакам на периостальную остеосаркому с добавлением облаковидного мягкотканного компонента. КТ и МРТ существенно дополняют рентгенологическую картину опухоли и позволяют оценить состояние мягких тканей, окружающих массив саркомы, инвазию в кортикальный слой и костномозговой канал.

Лечение остеосаркомы подбирается индивидуально и зависит от возраста пациента, размеров, стадии опухоли и степени её злокачественности. При проведении лечения необходимо достигнуть двух основных целей:

удаление первичного очага с максимально возможным сохранением конечности;
уничтожение метастазов.

Для этого может использоваться хирургическое вмешательство в комбинации с лучевой терапией или без неё. Адъювантная химиотерапия обычно применяется как до оперативного вмешательства, так и после него. Коллеги из США отмечают, что центральная остеосаркома с низкой степенью злокачественности и параостальные остеосаркомы обычно лечатся только хирургическим методом, что связано с невысоким риском диссеминации. Из статьи узнаём, что гистологический ответ на преоперативную химиотерапию является наиболее важным прогностическим критерием при лечении остеосаркомы с высоким уровнем злокачественности. Хороший ответ характеризуется некрозом 90% опухолевой ткани или более, слабый ответ – менее 90%. Авторы статьи акцентируют наше внимание на том, что для проведение исследования гистологического ответа необходимо проведение анализа большого количества биоптата из ткани опухоли, подвергшейся воздействию того или иного противоопухолевого препарата. По данным исследования, результаты которого приводятся в статье, наиболее слабо реагирующей на химиотерапию, является хондробластический подтип обыкновенной остеосаркомы.

Выводы

За последние годы достигнут значительный прогресс в лечении ОО. Например, согласно информации из статьи, используя химиотерапию для лечения периостальной остеосаркомы без метастазов удалось добиться 100% 10-летней выживаемости. Вместе с тем, несмотря на большое количество накопленных знаний по морфологии, гистологии опухолей и генетических нарушений, которые вызывают развитие ОО, на данный момент зачастую результаты лечения оставляют желать лучшего. Особенно это актуально для новообразований со средней и высокой степенью злокачественности. Такое положение вещей заставляет научно-медицинское сообщество во всём мире продолжать активный поиск методов ранней диагностики костных опухолей и разрабатывать новые методики лечения. Напоминаем, что наша работа является редакционной трактовкой оригинала. Информация будет полнее восприниматься при ознакомлении с оригиналом статьи, которую можно прочесть, перейдя по ссылке, размещённой в начале обзора.


А	В

Рисунок 1. (А) Коронарный и (В) аксиальный КТ-сканы левой большеберцовой кости. Жёлтой стрелкой отмечена небольшая округлая остеоид-остеома, которая видна в виде участка деструкции с плотным секвестроподобным включением. Синей стрелкой указан прилежащий к опухоли утолщённый кортикальный слой.