Возможности профилактики перипротезной инфекции у пациентов с высокой степенью риска

Обзор статьи: Iannotti F, Prati P, Fidanza A, et al. Prevention of Periprosthetic Joint Infection (PJI): A Clinical Practice Protocol in High-Risk Patients. Trop Med Infect Dis. 2020;5(4):186. Published 2020 Dec 11. doi:10.3390/tropicalmed5040186

Вступление

Перипротезная инфекция (ППИ) является наиболее опасным осложнением после проведения тотального эндопротезирования (ТЭ). Согласно информации из статьи, пятилетняя смертность от ППИ сопоставима с таковой при онкологических заболеваниях. Вышесказанное справедливо не только для эндопротезирования тазобедренного сустава, но и для тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС). Несмотря на достижения современной медицины, на данный момент отсутствуют какие-либо рекомендации, которые помогают гарантировано избежать ППИ. Постоянно совершенствующиеся протоколы профилактики способствуют уменьшению ненужных рисков в послеоперационном периоде, однако не снимают проблему полностью. Курация подобных пациентов зачастую осложняется ещё и сочетанными заболеваниями, которые увеличивают риск развития осложнений. Широкое применение антибиотиков, с одной стороны, позволяет возвести «стену» на пути распространения бактериальной инфекции, а с другой, способствует развитию антибиотикорезистентности. Стандартизация протоколов для пациентов, находящихся в группе риска позволяет уменьшить вероятность развития ППИ. Целью данной публикации было проведение обзора по хорошо зарекомендовавшим себя методикам профилактики ППИ. Для этого необходимо было проанализировать рекомендации от международных ассоциаций и сообществ, а также данные современной медицинской литературы. С этой целью Европейской ассоциацией коленного сустава (European Knee Associates (EKA)) была образована трансатлантическая коллегия экспертов, которые на основе своего опыта создали несколько групп рекомендаций для ведения пациентов с высоким риском развития перипротезной инфекции (предоперационная, интраоперационная, постоперационная инфекция). Авторы обращают внимание, что их статья является мнением только определенной группы членов ЕКА и не представляет официальную позицию всей ассоциации.

Предоперационные факторы, повышающие риск возникновения ППИ

Авторы выделяют следующие особенности пациентов, которые увеличивают риск возникновения ППИ:

  1. Ожирение. Американская академия ортопедической хирургии – The American Academy of Orthopaedic Surgeons’ (AAOS) в своём практическом руководстве говорит о том, что при индексе массы тела 35 и выше риск возникновения ППИ повышается от 2 до 6 раз.

  2. Неправильное питание. В данном случае речь идёт о ситуации, когда человек питается калорийной, но плохо сбалансированной пищей, что, согласно информации из статьи, в 42,9% сочетается с ожирением и увеличивает риск развития ППИ в 5-7 раз.

  3. Сахарный диабет (СД). Авторы информируют, что наличие СД повышает риск развития ППИ после ТЭ в 2,8 раза. Также отмечается, что возможно развитие периоперационной гипергликемии, которая также служит дополнительным фактором риска.

  4. Курение. Согласно информации из статьи, в случае прекращения курения за четыре недели до плановой операции, риск возникновения ППИ снижается.

  5. Неправильная обработка кожных покровов перед операцией. Это касается как всего тела (принятие ванн), так и участка операционного поля.

  6. Наличие на слизистой носа золотистого стафилококка. В качестве профилактической меры авторы предлагают у пациентов с MRSA проводить обработку слизистых носа мупироцином, который обладает хорошим антибактериальным действием.

Интраоперационные и периоперационные факторы, снижающие риск развития ППИ

  1. Удаление волос с области предполагаемого оперативного вмешательства, которое производится непосредственно перед операцией с помощью триммера.

  2. Антибиотикопрофилактика. Итальянские коллеги предлагают проводить профилактику с помощью назначения цефазолина, и только в случае аллергии на вышеуказанный препарат или в случае, когда больной является возможным носителем метициллинрезистентного золотистого стафилококка (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)) применять ванкомицин. Такое решение объясняется данными исследования Sewick с соавторами, которое показало, что добавление ванкомицина снижает вероятность развития инфекции операционной раны только в том случае, если возбудителем является MRSA. Кроме того, добавление ванкомицина стимулирует получение резистентности к нему у энтерококка.

  3. Длительность постоперационного назначения антибиотиков. В данном пункте единства среди медицинского сообщества нет. Так, Центр по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) рекомендует однократное применение антибиотика, в то время как ряд исследователей (Inabathula, Claret) в своих работах показали преимущество семидневного назначения этих препаратов.

  4. Обработка операционного поля. По рекомендациям авторов статьи, наиболее оптимальным вариантом подготовки операционного поля является его обработка хлоргексидином-глюконатом до и после драпировки.

  5. Внутрисуставное промывание. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и CDC рекомендуют поведение ирригационных процедур с использованием разбавленного повидон-йода. В качестве подтверждения этого руководства приводятся данные исследований нескольких авторов. В частности Cichos с соавторами показал, что для повидон-йода достаточно концентрации в 0,63%, чтобы вызвать гибель всех тестируемых микроорганизмов при первом контакте с исследуемым раствором. Таким образом, становится очевидным, что непосредственное время контакта с дезинфицирующей жидкостью не имеет значения при правильно подобранной насыщенности раствора действующим веществом.

  6. Антифибринолитики. Рекомендовано применение транексамовой кислоты с целью уменьшения вероятности развития постоперационной гематомы.

  7. Закрытие послеоперационной раны. Основываясь на данных литературы, итальянские коллеги утверждают, что раневой дренаж, длящийся более 5 дней, увеличивает риск развития ППИ в 13 раз. Таким образом, имеются два ключевых фактора в успешном заживлении раны: постоянное наблюдение и правильно подобранное время закрытия. В качестве шовного материала предлагается применять монофиламентную нить с зазубринами.

  8. Поверхность эндопротеза. После открытия процесса бактериальной адгезии на компоненты эндопротеза и образования биопленки начали предприниматься попытки по созданию специального напыления на поверхности эндопротеза, которые могли бы обладать бактерицидным и (или) бактериостатическим действием. Были предложены разнообразные материалы и их комбинации, однако на данный момент достоверных данных о преимуществах эндопротезов со специальным покрытием обнаружено не было.

  9. Местное применения антибиотиков. Как известно, полость сустава бедна сосудами, что замедляет иммунный ответ и благотворно сказывается на развитии ППИ. В такой ситуации одним из вариантов помощи организму в борьбе с инфекцией является местное применение антибиотиков. Для поддержания постоянной концентрации действующего вещества в полости сустава используют специальный цемент с добавлением антибактериального препарата для профилактики/лечения бактериальной инфекции или же так называемые «чётки», которые представляют собой нить с нанизанными шариками, сделанными из растворимого материала и пропитанные антибиотиком. По информации авторов, второй вариант показал себя эффективным средством, которое значительно ингибировало бактериальный рост, не допускало развитие биопленки и бактериальной колонизации, вызванной MRSA, Staphylococcus epidermidis, и грамотрицательными бактериями.

Послеоперационные факторы, повышающие риск развития ППИ

В этой части своей статьи авторы описывают основные биохимические показатели, при определенных изменениях которых пациент может быть отнесён к высокой группе риска возникновения ППИ. Таких больных в дальнейшем необходимо вести с использованием специальных протоколов. По материалам данной работы, при определении таких групп риска Tan и другие авторы предложили использовать следующие показатели: уровень С-реактивного протеина (СРП), интерлейкина-6 (ИЛ-6), D-димера, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в раннем постоперационном периоде. Обычно значения вышеуказанных показателей ведут себя в постоперационном периоде следующим образом. СРП – подъём уровня с выходом на пиковые значения на 2-3 день после операции с последующим снижением на второю неделю. СОЭ повышается с первого дня после операции с выходом на пик к 5 дню. Далее плавно снижается, достигая нормы к 12-26 неделе. ИЛ-6 – подъём в первый день с возвращением к норме через 2 недели. D-димер – в первый день отмечается скачок с возвратом к норме на второй день. В дальнейшем происходит плавный подъём с достижением пика во вторую неделю. Настороженность в плане увеличения риска развития ППИ должно вызвать отклонение динамики изменения любого из показателей от выше представленных сроков.

Протокол для предотвращения развития ППИ у пациентов с высоким риском.

В настоящее время EKA рекомендует обязательное выполнение следующих пунктов:

  1. Использование калькулятора риска. Tan с соавторами предложил использовать сложную систему подсчёта степени риска развития ППИ, используя массив данных, связанных с возрастом, полом, этнической принадлежностью, историей предыдущих болезней и так далее. В оригинале статьи, ссылка на которую размещена в начале нашего обзора, представлено очень подробное описание этой методики, с которой мы рекомендуем ознакомиться. Отметим лишь, что согласно рекомендациям ЕКА, пациентами с высокой степенью риска развития ППИ являются люди, набравшие 130 баллов и более.

  2. Предоперационные мероприятия. При наличии сопутствующих заболеваний необходимо провести консультацию пациента с соответствующими специалистами не позже одного месяца до начала операции с целью максимального улучшения общего состояния больного. По возможности – привести индекс массы тела пациента к цифре 35 или ниже, уровень глюкозы - не более 10 ммоль/л. Курильщикам рекомендуется прекратить табакокурение за 4 недели до начала операции.

  3. Интраоперационные мероприятия. Добавление гентамицина к стандартной профилактике цефалоспорином. При этом доза цефалоспорина повышается до 2 г у пациентов с массой тела более 80 кг и до 3 г у пациентов с массой тела выше 120 кг. При наличии риска развития MRSA-инфекции авторы рекомендую применение дополнительного препарата – ванкомицина в дозе 15-20 мг/кг. В дальнейшем приём антибиотиков продлевают на одну неделю. Ирригация осуществляется перед и после установки эндопротеза с помощью 0,65% раствора повидон-йода, с последующим промыванием физиологическим раствором. Рекомендовано использование «чёток», содержащих антибиотики, подробный рецепт которых можно найти, перейдя по ссылке, размещённой в начале нашего обзора. Раневая поверхность должна быть укрыта специальной гидрофобной тканью с серебряной пропиткой на срок не менее 48 часов после окончания операции. Одним из важнейших составляющих успешного ведения послеоперационного периода авторы статьи называют постоянное наблюдение за состоянием раны. Например, смена повязки в первые 48 часов допускается только в том случае, если она пропитана экссудатом на половину или более. При дренировании дольше, чем 72 часа, необходимо применять специальные повязки с отрицательным давлением. Если экссудация продолжается более 7 дней, то необходимо провести безотлагательную обработку раны с её последующим промыванием. В случае нестандартной динамики отклонения уровней СРП, ИЛ-6, D-димера и СОЭ, итальянские коллеги рекомендуют проводить анализ суставной жидкости на наличие культур возбудителя.

Выводы

Перипротезная инфекция является грозным спутником имплантации эндопротеза. Задача хирурга-ортопеда при лечении больного – выполнение нескольких важных пунктов, которые, по мнению коллектива авторов, помогут свести к минимуму вероятность развития ППИ. Во-первых, необходимо тщательно собирать анамнез пациента и анализировать его предоперационное состояние с целью выявления больных из группы повышенного риска. Во-вторых, применять различные протоколы ведения пациентов, в зависимости от вышеуказанных групп. В-третьих, правильно следить за состоянием послеоперационной раны, используя не только внешний осмотр, но клинико-лабораторные показатели, упомянутые в статье.