Криоабляция как паллиативный метод при лечении метастазов в позвоночник

Обзор статьи: Tomasian A, Wallace A, Northrup B, Hillen TJ, Jennings JW. Spine Cryoablation: Pain Palliation and Local Tumor Control for Vertebral Metastases. AJNR Am J Neuroradiol. 2016;37(1):189-195. doi:10.3174/ajnr.A4521

Вступление

Наш обзор будет посвящен анализу публикации американских коллег из Вашингтона, которые посвятили свой труд анализу эффективности криоабляции при лечении метастатического поражения позвонков. По данным авторов статьи, метастатическое поражение позвонков встречается от 30% до 70% случаев метастазирования в кости скелета. Под абляцией понимают разрушение неких биологических структур с помощью воздействия различных физических факторов: высокой или низкой температуры, радиочастот, ультразвука. Метод абляции применяют для воздействия на патологический очаг с целью его частичного или полного разрушения. В этом смысле данная методика может рассматриваться как некая альтернатива «классическому» хирургическому вмешательству. 

Существует несколько вариантов абляционной терапии при метастазах в позвоночнике: с помощью этанола, лазер-индуцированной термотерапии, радиочастотной абляции (РЧА), криоабляции. Последний вариант предполагает воздействие низких температур на массив патологической ткани. В стандартных схемах лечения применяется лучевая терапия, гормонотерапия, химиотерапия, бисфосфонаты. Вышеуказанные варианты паллиативной помощи при болевом синдроме недостаточно эффективны, что связано с низкой чувствительностью метастазов в позвоночнике к какой-либо системной терапии. Что касается хирургического вмешательства, то авторы статьи считают этот вариант помощи пациентам не совсем оправданным, что связано с высокой смертностью при его применении у ослабленных пациентов. Кроме того, высок риск развития нестабильности в сегментах позвонков и ухудшения неврологического статуса пациентов.

Далее американские коллеги знакомят нас с результатами двух исследований, которые касались лечения метастазов в позвоночник с помощью чрезкожной РЧА. Этот метод показал хорошую эффективность при борьбе с болью, однако, он не всегда применим из-за некоторых ограничений, а именно: невозможность контролировать зону абляции с помощью компьютерной томографии (КТ), сама процедура достаточно болезненная, при этом нарастание болевых ощущений усиливается в постпроцедурный период. Аналогичными недостатками обладает и микроволновая абляция. В отличие от этих методик, криоабляция предполагает возникновение так называемого «ледяного шара» («ice ball» в оригинале статьи), который на КТ легко определяется как гиподенсивный участок. Вместе с тем имеет место более низкий уровень болевых ощущений как во время операции, так и после неё. Этот факт позволяет использовать несколько процедур, добиваясь таким образом большего уровня эффективности в борьбе с метастазами. И наконец, последнее: при наличии остеосклеротических метастазов РЧА и микроволновое воздействие оказываются неэффективны, в то время как криоабляция не уменьшает свой уровень терапевтического воздействия. Общая схема проведения криоабляции заключается в том, что при помощи специальных полых игл, которые вводятся в массив опухоли, происходит её охлаждение путем проведения в опухоль специального вещества. Обычно для этого этапа используют жидкий аргон. Далее осуществляют вторую фазу – активного оттаивания, в которой применяют гелий и снова замораживают опухоль с помощью аргона. Цитотоксический эффект при таком воздействии на клетку осуществляется с помощью нескольких механизмов. Во-первых, это прямое воздействие большого перепада температур за короткий промежуток времени, что приводит к быстрому замерзанию воды в клетке, с последующим разрывом клеточной мембраны (вода, как мы знаем, при замерзании расширяется). Во-вторых, происходит свертывание крови в пределах воздействия пониженной температуры, что ухудшает кровоток к клеткам опухоли и дополнительно оказывает цитотоксический эффект. В-третьих, криоабляция индуцирует апоптоз.

Целью своей работы авторы называют исследование эффективности и безопасности чрезкожной криоабляции в паллиативном лечении метастазов позвоночника и локальном контроле опухоли (local tumor control). Под понятием local tumor control в западной медицине обычно понимают полное исчезновение опухоли и уменьшение регионарных лимфатических узлов на длительный срок. В данном исследовании авторы под локальным контролем опухоли подразумевают следующие критерии, базирующиеся на посттерапевтическом обследовании пациентов с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ): 

1. Отсутствие новых участков патологической ткани в зоне абляции.

2.  Недостаточный уровень гиперметаболизма в зоне абляции (определялось с помощью ПЭТ-КТ).

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 14 пациентов (9 женщин и 5 мужчин) с метастазами в позвоночнике, которым под контролем компьютерной томографии была проведена 31 криоабляция. Все пациенты показали устойчивость к химиотерапии, лучевой терапии и стандартной обезболивающей терапии. По шкале от 1 до 10 больные оценивали свои болевые ощущения не ниже 4 баллов. Медсестрой фиксировалась анальгезирующая терапия, которая применялась до процедуры. После криоабляции баллы по болевой шкале и данные по коррекции обезболивающего лечения передавались по телефону через неделю, месяц и три месяца после завершения процедуры. Средний возраст пациентов составил 53 года с диапазоном от 20 до 73 лет. По первичной опухоли распределение пациентов было следующим: 4 человека – рак легких, 3 – колоректальный рак, 2 – рак грудной железы, 2 - тиреоидная карцинома, по одному пациенту с плоскоклеточной карциномой головы и шеи, гемангиоэндотелиомой и аденокарциномой поджелудочной железы. 

После применения криоабляции в течении 1-24 месяцев всем пациентам было проведена МРТ и ПЭТ-КТ. Целью этих исследований было установление следующих параметров терапии: 

1.  размер абляции и уровень локального контроля опухоли; 

2. контрольное исследование для принятия решения о необходимости проведения повторной криоабляции; 

3.  выявление возможных осложнений.

Процедура криоабляции проводилась в 13 случаях с применением местной анестезии (комбинация 1% лидокаина и 0,25% бупивакаина) и в одном случае было принято решение использовать общее обезболивание. Установка криозондов осуществлялась с помощью унопедункулярного доступа (при поражении менее 50% тела позвонка) или с помощью бипедункулярного доступа (при поражении 50% тела позвонка или более). Диаметр использованных зондов составлял 1,7 мм, температура воздействия на опухоль -40 градусов, размер зоны абляции в зависимости от типа зонда составил от 15х15 мм до 20х40 мм. Один цикл воздействия состоял из фаз заморозки (10 минут), активного оттаивания (5 минут), ещё одной фазы заморозки (10 минут). КТ проводилась в первую и третью фазы. Зона абляции хорошо определялась без дополнительного контрастирования в виде гиподенсивного участка, постепенно захватывающего патогенную ткань. Количество циклов абляции подбиралось индивидуально во время процедуры и зависело от степени поражения опухолевой ткани и близостью критически важных анатомических структур. Наряду с криоабляцией проводились дополнительные процедуры с целью не допустить повреждения отверстий выходов спинномозговых нервов, так называемая техника термальной защиты (в оригинале статьи «thermal protection techniques»). Её суть состоит в постоянном мониторинге температуры среды в спинномозговых отверстиях и недопущении снижения её до +10 градусов. В случае снижения температуры, производится введение в спиномозговые отверстия  через заранее приготовленные иглы диоксида углерода или подогретого 5% раствора декстрозы. Такая техника позволяет не допустить повреждения пониженной температурой корешков спинного мозга. Для местной защиты кожных покровов применялось наложение ткани, пропитанной теплым физиологическим раствором. После проведения процедуры пациент около часа находился под наблюдением, после чего переправлялся в отделение. В качестве первичных конечных точек авторы использовали анализ степени уменьшения боли, изменения в использовании анальгетиков и/или опиоидов, локальный контроль опухолевых осложнений в зоне интервенции.

Результаты

Все процедуры были осуществлены успешно, при этом в одном случае пришлось прибегнуть к цементопластике (поражение крестца) и вертебропластике (поражение поясничного позвонка). Не было зафиксировано ни одного осложнения, связанного непосредственно с криоабляцией (в данном случае речь идет о повреждении нервов сниженной температурой). Среди незначительных осложнений в 14 случаях было  зафиксировано наличие болевого синдрома в нижних конечностях, который связывался с повреждением нервных корешков и снимался инъекциями анестетика или стероидов. Локальный контроль опухоли был достигнут в 96,7% случаев при сроке наблюдения до 24 месяцев. В одном случае наблюдалось ухудшение ситуации, несмотря на правильно проведенную криоабляцию. По поводу воздействия на болевые ощущения и применение анальгезирующих средств авторы предоставляют следующую информацию. Отмечалось статистически значимое снижение медианы болевых ощущений по шкале боли через неделю, месяц и три месяца после проведения процедуры. Также было достигнуто снижение дозы морфина, необходимой для снятия болевого синдрома. Так, перед проведением криоабляции среднее количество морфина, необходимое для купирования болевого синдрома составляло 360 мг в сутки. Через неделю после процедуры эта цифра уменьшилась до 95 мг, через месяц до 85 мг, через три месяца до 80 мг.

Обсуждение

Метастатическое поражение позвонков является достаточно серьезным испытанием как для пациента, так и для лечащего врача. Немаловажным является и тот факт, что данный тип поражения позвонков приводит к сильнейшим болям, что отрицательно сказывается не только на качестве жизни пациента, но и на его социальном статусе. Немалому психологическому давлению подвергаются и родственники таких больных, которые воспринимают переносимую пациентом боль, как свою собственную. Болевые ощущения, возникающие при метастатическом поражении позвоночника, являются мультифакторными по своему происхождению и могут быть обусловлены несколькими или одной из ниже перечисленных причин: прямое поражение корешков спинномозговых нервов, их сдавление вследствие отека, опосредованное воздействие на спинной мозг, повышенная сенситивность патологических тканей и т.д. Такое разнообразие причин развития болей обусловливает достаточно сложную борьбу с ней. Далеко не всегда стандартные схемы терапии оказывают должный эффект на метастазы. При наличии низкой чувствительности к методам химиотерапии, радиационной терапии, анальгетической терапии возможно применение криоабляции, которая показывает достаточно хорошие результаты у пациентов с выраженным и стойким болевым синдромом. Очевидно, такой хороший эффект от данной процедуры обусловлен тем, что она затрагивает в той или иной мере все механизмы развития боли при метастазах. Ещё одним плюсом данного метода является возможность его непосредственной комбинации с вертебропластикой или цементопластикой. Далее авторами статьи приводятся результаты целого ряда схожих исследований, которые дали сопоставимые данные по безопасности и эффективности чрезкожной криоабляции у пациентов с метастатическим поражением позвоночника.

Выводы

Как мы видим, чрезкожная криоабляция демонстрирует эффективность при борьбе с болевым синдромом, вызванным метастатическим поражением позвоночника. Кроме эффективности отмечается также высокий профиль безопасности метода. Учитывая всё вышесказанное, нельзя не согласиться с американскими коллегами, которые рекомендуют применение такой методики при паллиативном лечении метастазов в позвоночник. Отметим, что в оригинале статьи имеются более полные данные по группам пациентов и результатам исследования, которые оформлены в виде таблицы, также присутствует иллюстративный материал по методике проведения абляции. Для более углубленного изучения данной методики, можно ознакомиться с оригиналом статьи по ссылке, расположенной в начале обзора.

Дальнейшие исследования метода криоабляции, сравнение его со стандартным протоколом лечения при использовании большей группы пациентов будут ценными для изучения и подтверждения эффективности.