Кибернож в лечении менингиомы

Обзор статьи: Di Franco R, Borzillo V, Ravo V, et al. Radiosurgery and stereotactic radiotherapy with cyberknife system for meningioma treatment. Neuroradiol J. 2018;31(1):18-26. doi:10.1177/1971400917744885

Вступление

Сегодняшний обзор мы посвятим анализу статьи итальянских коллег, которые провели интересную, на наш взгляд, работу, касающуюся достаточно нового раздела в лечении внутричерепных опухолей: терапии с помощью установки Кибернож. Данный аппарат был разработан в 90-ых годах прошлого столетия в университете Стенфорда и является системой для проведения радиохирургических вмешательств. Кибернож представляет собой линейный ускоритель, закрепленный на специальном роботизированном устройстве, которое позволяет производить облучение интересующего участка тела человека без использования устройств, фиксирующих пациента. С помощью специальных коллиматорных насадок возможно регулирование диаметра излучаемого пучка в пределах от 5 до 60 мм. Для увеличения точности процедуры в комплексе присутствуют специальные трекинговые приспособления, позволяющие отслеживать состояние опухоли в режиме реального времени и, в зависимости от этого, изменять характеристики пучка. Точность «попадания» в патологический очаг составляет 0,5 мм. Изначально прибор разрабатывался для применения при борьбе с опухолями черепа, а после его усовершенствования было разрешено использовать на достаточно широком спектре опухолей (поджелудочная железа, печень, простата, позвоночник).

Авторы статьи представили собственные результаты при лечении менингиом с помощью аппарата Кибернож. Менингиома является одной из наиболее распространенных внутричерепных опухолей (90-95%), чаще всего имеет благоприятный прогноз с выживанием 80% пациентов в течение 5 лет. ВОЗ выделяет три гистоморфологические группы менингиом: простая, атипическая, анапластическая. Степень возможного озлокачествления нарастает от первого типа ко второму. Соответственно, варианты терапии подбираются согласно определенному типу опухоли. Кроме того, учитывается длительность заболевания, выраженность симптоматики, место расположения патологического очага. Чаще всего выбор падает на хирургическое лечение, которое может сочетаться с применением радиохирургии или радиотерапии. Основное отличие между последними двумя методами состоит в дозе при облучении опухоли и количестве процедур. При радиотерапии возможно применение ежедневного лечения в течение нескольких недель, накапливая таким образом необходимую для некроза опухоли дозу излучения. При радиохирургическом вмешательстве речь идет об 1-5 процедурах с однократным применением более высоких доз. Так для лечения одного из типов менингиом с помощью радиотерапии возможно ежедневное фракционное облучение с дозой 1,8-2,0 Гр за процедуру до достижения 54 Гр общей дозы. При этом радиохирургическое лечение заключается в однократном применении дозы 12-18 Гр.

Целью своего исследования авторы заявляют определение воздействия на интракраниальную менингиому стереотаксической радиохирургии (СРХ) и фракционной стереотаксической радиотерапии (ФСРТ). При этом учитывается локализация опухоли, её гистоморфологический тип, сроки исчезновения первичной опухоли и исходы оперативного вмешательства.

Материалы и методы

С января 2013 по апрель 2017 года с помощью системы Кибернож итальянскими коллегами было проведено лечение 52-х пациентов, у которых была диагностирована интракраниальная менингиома. Средний возраст пациентов составил 64 года. У 46% пациентов имелись предыдущие оперативные вмешательства по поводу удаления менингиомы: 36% – тотальная резекция и у 10% – субтотальная резекция. У 28 больных проводилась первичная радиотерапия. Размеры опухолей были следующие: 27% – < 2 см, 27% – 2–3 см, 46% – > 3 см. Доза и количество процедур определялись в зависимости от размера и местоположения первичного патологического очага. Единичное применение СРХ использовалось у пациентов с размером опухоли меньше 2 см. ФСРТ использовали при размере опухоли более 2 см, но меньше 3 см и расположении менингиомы в «сложных» местах, например, у хиазмы зрительных нервов или мостомозжечкового угла. Через два месяца после проведения процедуры всем больным проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ), которая повторялась каждые 6 месяцев в течение трёх лет и в последующем ежегодно в течение пяти лет. Для рецидивирующих или малигнизированных опухолей применялся другой график контрольных МРТ: в первые три года сканирование проводили каждые два месяца и далее каждые шесть месяцев.

Результаты

Все 52 пациента прошли лечение согласно назначенной программе. Количество процедур было от одной (у 10% пациентов) до шести (у 4%). Наиболее часто применялись пять процедур ФСРТ (56% всех больных). В среднем покрытие площади опухоли излучением составляло 98,5%. 28 пациентов наблюдались в течение 12 месяцев, 19 пациентов – на протяжении 24 месяцев. Шестеро больных умерли в разные сроки после проведения вмешательства с помощью Киберножа: 2 человека – от прогрессирования заболевания, 1 в результате постоперационного сепсиса, который развился после лечения с помощью «классического» оперативного вмешательства; трое больных скончались от сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы. После годового наблюдения отмечались положительные изменения у всех пациентов. Так, у 20 человек удалось достигнуть стабилизации опухоли, а у 8 человек – её частичное редуцирование. После двухлетнего наблюдения 60% пациентов имели стабильные размеры опухоли, 25% – частично редуцированную опухоль, в 15% случаев отмечалось прогрессирование недуга. Также был проведён сравнительный анализ симптоматических проявлений болезни у каждого пациента до радиотерапии и после неё. До лечения жалобы пациентов распределялись следующим образом (представлены по убыванию): расстройства зрения, двигательные нарушения, головная боль, нарушения слуха, эпилептические припадки. В зависимости от типа жалобы значительное улучшение отмечали от 2 до 6 пациентов, на стабилизацию симптоматики указывало около десяти человек, прогрессирование клинических показателей имело место в 2-3 случаях.

В статье авторы представили очень тщательный анализ по каждому пункту вышеуказанной информации с формированием таблиц. При желании подробнее ознакомиться с разбивкой пациентов по группам и результатами терапии рекомендуем пройти по ссылке в начале нашего обзора. В качестве иллюстрации авторами представлено несколько изображений, сделанных во время своего исследования. На рисунке 1 видны фотографии, которые отображают запланированное вмешательство и распределение дозы у пациентов с менингиомами, которые близко расположены к критическим структурам (зрительный нерв, хиазма, ствол мозга). Рисунок 2 демонстрирует два случая менингиомы, расположенной около зрительных структур. Первый пациент с единичной опухолью, а второй с множественными новообразованиями. На рисунке 3 – изображение пациента с параселлярной менингиомой, который, не имея предварительного хирургического вмешательства, был подвергнут лечению с помощью аппарата Кибернож. Через 6 месяцев отмечено частичное редуцирование опухоли с полным исчезновением эпилептических приступов и частичным восстановлением зрения. Через два года редуцирование опухоли продолжилось.

Обсуждение

Кибернож является одним из новейших изобретений. Этот прибор позволяет в режиме реального времени производить оценку положения пациента с автоматическим изменением параметров облучения. При этом не требуется какая-либо фиксация больного. Обычно такой аппарат применяется в тех случаях, когда существует повышенный риск хирургических осложнений, что чаще всего бывает связано с расположением патологического участка. Так для опухолей размером менее 3 см, расположенных в пределах кавернозного синуса и дистанцированных от ствола мозга и зрительных путей, методом выбора, по мнению авторов, является проведение радиохирургических вмешательств. Если же речь идет о менигиомах, превышающих 3 см и дающих клинические признаки сдавления зрительных путей, рекомендуется проведение хирургической декомпрессии с последующей радиотерапией. В стандартных случаях для облучения менингиом используется доза в 12-18 Гр, которая, по данным статьи, дает хороший пятилетний контроль (local control) размера опухоли – в пределах 90-95%. В случае расположения новообразования в критических областях, например, ствол мозга, черепные нервы, параселлярная область такими авторами, как Shrieve, рекомендуется проведение ФСРТ с небольшим количеством фракций – максимум до пяти процедур. При таком воздействии отмечают минимальное количество осложнений со стороны зрительных нервов. Одним из часто встречающихся осложнений (около 40% по информации, представленной в статье) является радиационно-индуцированная токсичность, которая увеличивается при поверхностном расположении опухоли и её большом размере. Последний факт ограничивает применение радиотерапии при размере опухоли более 4 см. Кроме токсичности возможны следующие осложнения: эпилепсия, окклюзия внутренней сонной артерии, гипопитуитаризм. По данным итальянских коллег, такие осложнения достаточно редки и встречаются с частотой 1-2%. Необходимо упомянуть, что для уменьшения побочных эффектов и увеличения эффективности терапии нужно иметь как можно более точные данные о локализации патологического очага и его границах. Для этого рекомендовано проведение МРТ или компьютерной томографии с использованием контрастных препаратов, которые помогают с более высокой точностью дифференцировать опухоль от отека рядом расположенных здоровых тканей. Далее авторы в телеграфном стиле знакомят нас с результатами около десятка похожих по своим условиям исследований, которые дают схожие результаты при применении СРХ и ФСРТ у пациентов с менингиомами. Детально с этими данными можно ознакомиться, перейдя по ссылке, расположенной в начале статьи или под рисунками в конце обзора. В конце своего труда авторы отмечают, что после анализа разных групп пациентов не было найдено достоверной зависимости между каким-либо критерием (размеры, месторасположения опухоли, возраст, пол пациента и т.д.) и выживаемостью. Вместе с тем отмечается, что радиотерапия дала положительный клинический эффект при нарушениях зрения (52%), головной боли (40%), нарушениях слуха (33%), а эпилептические приступы исчезли у 17% пациентов.

Выводы

Несомненно, что радиотерапия является одним из перспективных направлений в лечении новообразований. Усовершенствование оборудования, разработка и освоение новых методик применения Киберножа со временем позволят расширить показания как для лечения злокачественных, так и доброкачественных опухолей.

Рис. 1. Аксиальное, коронарное, сагиттальное изображение и 3D-реконструкция планирующей системы Киберножа (Muitiplan) в четырёх клинических случаях менингиомы, расположенной близко к критическим структурам. Цветные линии (линии изодозы) показывают распределение дозы в опухоли-мишени. Оранжевым цветом отмечена линия изодозы в 80%.

Данные статьи: Di Franco R, Borzillo V, Ravo V, et al. Radiosurgery and stereotactic radiotherapy with cyberknife system for meningioma treatment. Neuroradiol J. 2018;31(1):18-26. doi:10.1177/1971400917744885

Рис. 2. Аксиальное, коронарное, сагиттальное изображение и 3D-реконструкция планирующей системы Киберножа (Muitiplan) двух разных случаев с распределением доз (цветные линии, а). Т1-взвешенное МР-изображение, полученное в процессе дальнейшего ведения пациента. Отмечается частичное уменьшение размеров опухоли (b).

Рис. 3. Клинический случай: мужчина 67 лет с параселлярной менингиомой, которая проявлялась приступами эпилепсии и падением зрения. Была применена ФСРТ: 25 Гр в пяти фракциях на 80%-ой линии изодозы. Аксиальные изображения имитационной компьютерной томографии, объединённой с Т1-взвешенным МР-изображением в системе планирования аппарата Кибернож (Muitiplan) показывает планируемое распределение доз на области опухоли (а). Планируемое облучение с различными параметрами, показанное с помощью объёмно-дозовой гистограммы (b).