Как определить степень злокачественности легочного узла при КТ-диагностике остеосаркомы у детей?

Обзор статьи: Brader P, Abramson SJ, Price AP, et al. Do characteristics of pulmonary nodules on computed tomography in children with known osteosarcoma help distinguish whether the nodules are malignant or benign? [published correction appears in J Pediatr Surg. 2011 Aug;46(8):1685. Emily, Zabor C [corrected to Zabor, Emily C]]. J Pediatr Surg. 2011;46(4):729-735. doi:10.1016/j.jpedsurg.2010.11.027

Вступление

Довольно часто солитарный узел является случайной находкой при КТ-сканировании (компьютерная томография, computed tomography, CT) органов грудной клетки и средостения. Такая находка при подтвержденной остеосаркоме у детей требует правильной верификации данного образования: является ли оно доброкачественным или злокачественным. В дальнейшем это важно для выбора тактики лечения и прогнозирования течения болезни. Солитарный легочный узел (solitary pulmonary nodule) — сферическое внутрилегочное образование с чётким краем, имеющее размер от 2 мм до 30 мм в диаметре, не ассоциированное с ателектазом, лимфаденопатией средостения или плевральным выпотом, с возможной кальцификацией или кавитацией.1 Первая мысль, которая посещает радиолога при обнаружении солитарного узла, является ли он метастатическим поражением легкого. Ведь именно легочная ткань служит мишенью при злокачественном поражении кости. К основным методам визуализации органов грудной клетки относят рентгенографию, КТ-исследование и ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография). Развитие спиральной и мультидетекторной  компьтерной томаграфии  (СКТ и МДКТ) позволяет улучшить качество визуального исследования и способствует обнаружению даже небольших солидных узлов. Рекомендуется выполнять КТ-исследование грудной полости всем пациентам, используя толщину среза не более 1мм. Применение контрастных веществ для обнаружения легочных узлов обычно не требуется, но с целью дифференциальной диагностики бывает необходимо.  

Какая дальнейшая тактика врача-радиолога при обнаружении легочного узла? Имеет ли размер солитарного узла значение? Или на какие КТ-признаки стоит опираться при определении злокачественности легочного узла? Можно ли определить степень злокачественности узла, не используя инвазивные или малоинвазивные методы? Группа американских авторов опубликовала свое исследование, в котором можно найти ответы на эти и многие другие вопросы.

Методы/ Результаты

Группа американских ученых из всемирно известного онкологического центра в Нью-Йорке, США (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA) провела ретроспективное исследование базы данных пациентов данного центра. В ходе исследования авторы выявили 298 педиатрических пациентов (средний возраст составлял 12 лет в диапазоне от 1 мес. до 18 лет) с подтвержденной саркомой кости, которые имели, по крайней мере, одно КТ-исследование грудной клетки в период с января 2001 года по декабрь 2006 года.  В исследование были включены 30 детей с подтвержденной остеосаркомой, у которых, после проведенного КТ-исследования, диагностировали легочные узлы и была произведена торакотомия с резекцией узла. КТ-сканы ретроспективно и независимо рассматривались тремя рентгенологами. Всем пациентам провели сканирование с использованием стандартного принципа радиационной безопасности – ALARA (As Low As Reasonably Achievable)2. Каждый узел был пронумерован, что позволяло отслеживать отдельные узлы и соотносить данные, полученные от радиолога и патологоанатома относительно его злокачественности. Взятые при биопсии узлы оценивали по таким критериям как размер, внешний вид края (ровный, неровный, лучистый), рост (любое изменение размера), плотность (однородная или по типу “матового стекла”) и кальцификация (присутствует или отсутствует). Каждый радиолог независимо классифицировал отобранные узлы как доброкачественные, злокачественные или неопределенные исключительно на основе этих КТ-признаков и своих собственных знаний и опыта. Степень согласия среди трех радиологов в вопросе злокачественности легочного узла была оценена путем расчета коэффициента каппа Коэна (Cohen's kappa coefficient, κ).

У 30 пациентов с проведенным КТ-исследованием и последующей резекцией имели место 117 солидных узлов (среднее количество легочных узлов на одного пациента составляло 4 узла) за весь период исследования. После гистологического исследования из 117 узлов 80 (68%) были злокачественными и 37 (32%) – доброкачественными (Таблица1). Радиологи правильно классифицировали 93% - 94% злокачественных (малигнизированных) узлов, при этом доброкачественные солидные узлы имели точность оценки только в 11%-30%. Большинство доброкачественных легочных узлов были классифицированы как “неопределенные” (порядка 54%-65% узлов). Для всех трех радиологов размер и наличие кальцинатов являлись определяющим КТ-признаком, связанным с характером узлов (злокачественные или доброкачественные). Злокачественные поражения с большей вероятностью будут больше (размер узлов ≥ 5 мм) и будут иметь кальцинаты (р <0,05).

Обсуждение

Важное значение для выбора тактики ведения пациента имеет определение стадирования и злокачественности заболевания. Одним из ключевых факторов определения стадирования этого процесса является наличие отдаленных метастазов. Исследование американских авторов проводилось с целью установить, возможно ли определение степени злокачественности легочного узла, обнаруженного при КТ-исследовании, исключительно на основании  Rö-признаков без оценивания  гистологических характеристик узлов у детей с остеосаркомой. Радиологическая картина не всегда однозначна. Бывают случаи, когда один и тот же Rö-признак, может быть инициирован при различных заболеваниях. Например, легочный (солитарный) узел может образоваться вследствие гранулемы, инфекции, воспаления, также это может быть внутрилегочный лимфоузел, легочная мальформация, гамартома и ателектаз. Данное исследование американских коллег показало, что опытные радиологи не могут достоверно точно определить, является ли легочный узел доброкачественным или все же малигнизированным. Но с большей точностью доктора классифицируют злокачественные узлы. Можно предположить, что внедрение межмодальной диагностики (дополнительно таких видов исследования, как ПЭТ/КТ и динамическое МРТ) сможет улучшить диагностические возможности для классификации новообразований.

Литература

1. Tuddenham WJ. Glossary of terms for thoracic radiology: recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society. AJR Am J Roentgenol. 1984;143(3):509-517. doi:10.2214/ajr.143.3.509

2. Connolly B, Racadio J, Towbin R. Practice of ALARA in the pediatric interventional suite. Pediatr Radiol. 2006;36 Suppl 2(Suppl 2):163-167. doi:10.1007/s00247-006-0192-4

Таблица 1

Данные статьи: Brader P, Abramson SJ, Price AP, et al. Do characteristics of pulmonary nodules on computed tomography in children with known osteosarcoma help distinguish whether the nodules are malignant or benign? [published correction appears in J Pediatr Surg. 2011 Aug;46(8):1685. Emily, Zabor C [corrected to Zabor, Emily C]]. J Pediatr Surg. 2011;46(4):729-735. doi:10.1016/j.jpedsurg.2010.11.027