Интервенционная радиология: показания и возможности

Обзор статьи: Arnold MJ, Keung JJ, McCarragher B. Interventional Radiology: Indications and Best Practices. Am Fam Physician. 2019;99(9):547-556.

Вступление 

Сегодня мы представим вашему вниманию обзор статьи наших американских коллег, посвященный интервенционной радиологии, в котором рассмотрим основные моменты в показаниях и применении этого метода в современной медицинской практике. Интервенционная радиология является одним из вариантов лечения и диагностики различных видов патологии с помощью лучевого контроля во время проведения процедуры. С каждым годом значение интервенционных радиологических методик возрастает, появляются новые технологии, позволяющие двигаться этому методу вперед. Авторы статьи в очень доступной и структурированной форме знакомят нас с ключевыми моментами в проведении различных интервенционно-радиологических процедур.

Установка постоянных катетеров и портов

Центральные венозные катетеры и порты чаще всего применяются для проведения внутривенной терапии. Такой катетер вводится в вену (обычно подключичную) и далее проводится как можно глубже, достигая при необходимости полостей сердца. Наружный конец катетера крепится к коже на поверхности грудной клетки. Таким образом, установка такого катетера позволяет осуществлять забор образцов крови и без дополнительных проколов производить внутривенное введение лекарственных веществ (рис.1). Интервенционная радиология в данном случае выступает в качестве контролирующего метода, который помогает правильно и быстро провести катетеризацию. Кроме этого, проведение контроля с помощью интервенционной радиологии снижает риск возникновения осложнений при установке подкожного порта, обычно применяемого для введения химиопрепаратов. 

Вмешательства при заболеваниях периферических артерий

Согласно информации из статьи, 8,5 миллионов американцев страдают от различных заболеваний, связанных с патологией периферических артерий, при этом более чем в 20% случаев эти больные старше 60 лет. Некоторые из таких пациентов нуждаются в проведении эндоваскулярных вмешательств: ангиопластики, стентировании, атерэктомии, прицельном введении антитромботических препаратов. Авторы приводят данные некоторых исследований, показывающих, что при хронической ишемии конечностей ангиопластика по сравнению с хирургической реваскуляризацией показала меньший срок пребывания в стационаре, меньшую стоимость терапии и снижение заболеваемости, но при этом имела место более высокая смертность (при двухлетнем наблюдении за пациентами). Что касается острой ишемии, то здесь последствия для пациентов сопоставимы как при черезкожном тромболизисе, так и при хирургической тромбэктомии.

Лечение аневризмы аорты

Эндоваскулярное восстановление стенок аорты при аневризме производится под контролем рентгеноскопии. Во время процедуры устанавливают специальный металлический стент-трансплантант, который выполняет роль «скелета» для пораженного участка сосуда (рис.2). При таком типе лечения, согласно данным американских коллег, 30-дневная смертность и общая смертность сопоставима с «открытым» хирургическим вмешательством.

Вмешательства при заболевании вен

Варикозное расширение вен достаточно распространенное заболевание на территории США. Так в статье приводятся следующие цифры: 22 миллиона женщин и 11 миллионов мужчин в США страдают этим недугом. На определенном этапе такие пациенты нуждаются во вмешательстве с применением методов интервенционной радиологии: эндовенозная лазерная терапия, радиочастотная абляция, склеротерапия. Несколько исследований показали, что радиочастотная абляция и эндовенозная лазерная терапия сопоставима по результатам, прогнозам и вероятности осложнений с хирургическими методами лечения при поражении v. saphena.

Лечение кровоизлияний 

        1. Трансартериальная эмболизация

Суть этого метода состоит во введении через катетер под контролем рентгеновых лучей в кровоточащий сосуд специального гемостатического материала, что и приводит к остановке кровотечения (рис.3). В качестве гемостатика применяют разнообразные материалы. Для перекрытия пораженного сосуда на несколько дней используется специальная желатиновая губка. Если же речь идет о сроках в несколько недель или больше, то в таком случае применяют поливинильно-спиртовые сферы или платиновые спирали. Авторы оригинальной статьи отмечают, что такая методика может очень эффективно применяться в гинекологии. В частности, при послеродовых кровотечениях, согласно данным, представленным в статье, трансартериальная эмболизация оказалась эффективной в 89% случаев этого острого состояния (анализировались 1379 случаев острого послеродового кровотечения).

         2. Фиброидная эмболизация матки

Согласно приведенным данным, около 30% женщин страдают от кровотечений и болей в области малого таза при наличии фибромы и фибромиомы матки. Как альтернативу хирургическому вмешательству и гормональной терапии хирурги могут предложить эмболизацию сосудов матки. Такая процедура проводится в том случае, если женщина хочет сохранить способность к деторождению. Суть процедуры состоит в эмболировании сосудов матки специальными мелкими частицами. В результате такой процедуры происходит частичное уменьшение размеров фибромиомы. Несмотря на сопоставимые результаты эмболизации и хирургического лечения, в статье представлена информация о том, что в 32% случаев в течение двух лет после проведения эмболизации пациентки нуждались в оперативном вмешательстве.

         3. Варикоцеле

При варикоцеле возможно применение эмболизации вен гонад с применением склерозирующих веществ или специальных спиралей. Приведенные в статье данные свидетельствуют, что такая процедура в 87% приводит к полному исчезновению орхалгии и имеет сопоставимую эффективность с хирургическими методами в плане восстановления фертильности. 

Лечение венозного тромбоза

Катетерный тромболизис при тромбозе глубоких вен  

Применяется наряду с системным тромболизисом, имея при этом одинаковую смертность и меньшее число крупных кровотечений. Катетерный тромболизис (рис. 4) позволяет прицельно «работать» с поврежденным сосудом за счет введения тромболитиков непосредственно в область внутрисосудистого сгустка крови с возможным последующим механическим или ультразвуковым удалением тромба. На данный момент, согласно информации из статьи, катетерный тромболизис не уменьшает посттромбофлебитический синдром в сравнении с применением антитромботической терапии. 

Фильтры нижней полой вены

Такой вариант лечения применяется у 13% пациентов с венозным тромбозом и обычно используется при невозможности назначения антикоагулянтной терапии. Фильтр устанавливается через эндоваскулярный доступ (рис.5). При таком типе лечения разницы в смертности из-за тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с или без фильтров не наблюдается. Несмотря на все вышесказанное, у фильтров нижней полой вены имеется одна особенность, которая заключается в росте числа осложнений, напрямую зависящих от длительности пребывания катетера в вене. В связи с этим, в США рекомендовано как можно более быстрое удаление фильтра из нижней полой вены после достижения необходимого эффекта. 

Катетерный тромболизис при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

ТЭЛА является достаточно грозным осложнением, которое обычно лечится с применением системной терапии. Однако, при возникновении немассивных вариантов ТЭЛА наряду с системной терапией возможно применение катетерного тромболизиса, который имеет сопоставимую смертность по сравнению с системной терапией, но при этом меньше случаев крупных кровотечений. 

Чрезкожный дренаж и биопсия

Выполняемый под контролем лучевых методов чрезкожный дренаж имеет достаточно широкое распространение в хирургической практике. Он может применяться как для предварительной подготовки к крупной операции, так и в качестве самостоятельного вмешательства. В случае наличия брюшного абсцесса более 3 см, применяют дренаж с оттоком содержимого абсцесса. Если же речь идет о небольшом поражении, тогда применяют аспирацию содержимого патологического очага с последующим введением антибиотика. Лучевые методы контроля биопсии применяются достаточно широко. Тип лучевого воздействия зависит от места расположения патологического очага. При заборе биоматериала из поверхностных тканей головы и шеи (слюнные железы, щитовидная железа, лимфатические узлы) авторы рекомендуют применение аппаратов ультразвуковой диагностики с пятикратным забором исследуемых тканей с помощью иглы. Если же речь идет о более глубоко залегающих органах, например, о печени, то в таком случае компьютерная томография выглядит предпочтительней. 

Интервенционная онкология

Для проведения лечения солидных опухолей используется целый ряд интервенционных методик. Одним из таких методов является трансартериальная терапия, включающая в себя эмболизацию (рис. 6) и «адресную» доставку химиотерапевтических препаратов или радиоактивных веществ. Также используют абляцию опухолевых масс, которая может быть осуществлена с помощью специально подобранной радиочастоты, микроволн, пониженной температуры. Особо интересный раздел, по нашему мнению, представляет собой такой вариант терапии, как необратимая электропорация. Как мы все знаем, клеточная мембрана состоит из двух слоев фосфолипидов, так называемый бислой, который имеет определенный заряд. При воздействии на мембрану электромагнитным полем с определенными характеристиками можно вызвать появление пор в клеточной мембране, через которые внутрь клетки вводят макромолекулы. Изначально таким образом в цитоплазму попадали ДНК и РНК, однако позже в клетку научились вводить и лекарственные вещества, которые в случае с патологической клеткой способны вызывать её гибель. 

Лечение метастазов в кости

Согласно данным американских исследователей, около 2\3 всех метастазов приходится на позвоночник, и в 30% случаев пациенты страдают от болевого синдрома. Для таких пациентов проводятся достаточно эффективные оперативные вмешательства, которые заключаются в восстановлении высоты пораженного позвонка с последующим закреплением полученного эффекта путем введения в тело позвонка костного цемента. Для правильного проведения оперативного вмешательства такого типа, необходимо обязательное использование интраоперационного контроля с помощью рентгенологических методов. 

Лечение метастатического поражения печени

Интервенционная радиология также нашла свое место и в лечении злокачественных опухолей печени (как первичных, так и вторичных). Несмотря на достаточную эффективность хирургических методов лечения, последние не всегда применимы. По данным статьи, около половины пациентов с раковым поражением печени не могут быть прооперированы. В таком случае применяется радиочастотная абляция, которая показала при опухолях менее 3 см выживаемость выше, чем при хирургическом вмешательстве (данные взяты из обзорной статьи).

Выводы

Как мы видим, интервенционная радиология заняла прочное место в лечении достаточно широкого спектра патологий, начиная от проблем в сердечно-сосудистой системе и заканчивая помощью больным с метастатическим поражением органов. Несомненно, с развитием технологий и внедрением новых методик лечения, нас ждут более интересные варианты применения техник интервенционной радиологии в различных сферах медицинской практики.

Рис. 1. Центральные венозные катетеры. Нетуннельный (А) и туннельный (В) катетер для диализа. Центральный катетер (С). Подкожный порт (D).

Данные статьи: Arnold MJ, Keung JJ, McCarragher B. Interventional Radiology: Indications and Best Practices. Am Fam Physician. 2019;99(9):547-556.

Рис.2. Эндоваскулярное восстановление аневризмального сосуда. На предоперационной ангиограмме видна аневризма инфраренальной части брюшной аорты и подвзодшных артерий (А). На послеоперационной ангиограмме четко виден стент-трансплантант с восстановленным размером сосудов (В). 

Данные статьи: Arnold MJ, Keung JJ, McCarragher B. Interventional Radiology: Indications and Best Practices. Am Fam Physician. 2019;99(9):547-556.

A

В 

Рис.3. Эмболизация бронхиальной артерии. На ангиограмме отмечается активное кровотечение из левой бронхиальной артерии (А). На постэмболизационной ангиограмме четко видно прекращение экстравазации контрастного вещества за счет полного перекрытия пораженного сосуда (В).

Данные статьи: Arnold MJ, Keung JJ, McCarragher B. Interventional Radiology: Indications and Best Practices. Am Fam Physician. 2019;99(9):547-556.

А                                                                                       В

Рис.4. Катетерный тромболизис при тромбозе глубоких вен. На цифровой ангиограмме левой бедренной вены отмечается наличие дефектов наполнения вследствие тромбоза (А). Контрольная флебограмма. Отмечается восстановление нормального тока крови после катетерного тромболизиса и удаления тромбов (В).

Данные статьи: Arnold MJ, Keung JJ, McCarragher B. Interventional Radiology: Indications and Best Practices. Am Fam Physician. 2019;99(9):547-556.

А                                                                                        В

Рис.5. Установка фильтра нижней полой вены. Предустановочная флебограмма нижней полой вены с устьями почечных вен (А, стрелки). На постустановочной флебограмме виден фильтр, расположенный ниже устьев почечных вен (В).

Данные статьи: Arnold MJ, Keung JJ, McCarragher B. Interventional Radiology: Indications and Best Practices. Am Fam Physician. 2019;99(9):547-556.

А                                                                                        В

С                                                                                        D                                         

Рис.6. Печеночная трансартериальная химиоэмболизация. Гепатоцеллюлярная карцинома. На аксиальном Т1- взвешенном изображении с функцией жироподавления и контрастированием в правой доле печени отмечается патологическое новообразование, накапливающие контраст в артериальную фазу (А, стрелка). Ангиограмма с избирательным контрастированием правой печеночной артерии показывает васкуляризацию опухоли (В, стрелки). Конусно-лучевая томограмма, сделанная во время процедуры, четко демонстрирует границы васкуляризации опухоли, что необходимо для более точного проведения эмболизации (С). На Т1-взвешенном магнитно-резонансном изображении в аксиальной проекции с функцией подавления жира и контрастированием отмечается отсутствие накопления контраста в артериальную фазу, что говорит об удачной эмболизации и последующем некрозе опухоли (D). 

Данные статьи: Arnold MJ, Keung JJ, McCarragher B. Interventional Radiology: Indications and Best Practices. Am Fam Physician. 2019;99(9):547-556.