Хирургические швы, шовные материалы, виды техники швов: базовые основы и рекомендации для работы

Обзор статьи: Regula, Christie G. MD, FAAD*; Yag-Howard, Cyndi MD, FAAD, Suture Products and Techniques, Dermatologic Surgery: October 2015 - Volume 41 - Issue - p S187-S200 doi: 10.1097/DSS.0000000000000492

Вступление

Сегодняшний обзор мы посвятим вопросам шовного материала (ШМ), технике его применения в дерматологической хирургии. В западной медицине под этим термином (дерматологическая хирургия) понимают такой раздел медицины, который занимается лечением проблем, связанных с кожей, поверхностными венами, волосами, ногтями. Сюда включается лечение вен при варикозной болезни, доброкачественных и злокачественных опухолей кожи, целлюлита. Этот раздел фактически сочетает в себе хирургическое и нехирургическое лечение вышеуказанных проблем и в нашей модели медицины лежит на пересечении хирургии, онкологии, косметологии и косметической хирургии. Поэтому хотелось бы надеяться, что данный обзор будет важен и интересен для хирургов всех специальностей, т.к. все они так или иначе работают с кожными покровами. Соответственно, акцент в статье сделан не только на эффективность шва, но и на его косметические функции. Авторы знакомят нас с базовыми техниками наложения швов и приводят рекомендации для выбора шовного материала. Для удобства и простоты понимания терминов, которые будут применяться ниже, в таблице 1 даны объяснения того, как авторы понимают определенные характеристики шовного материала.

На данный момент существует большое количество разнообразных типов ШМ как естественного, так и искусственного происхождения, который может применяться в хирургии. В статье выделяют несколько основных характеристик шовного материала, которые необходимы для его оценки: состав, структура, тип поверхности, цвет, покрытие, способность разрушаться со временем.

Состав

В статье выделяются две основные группы – естественного и искусственного происхождения. Натуральные материалы имеют большую склонность к развитию местного воспаления и создают больше неровностей при зашивании раны, в то время как синтетические материалы лишены этого недостатка.

Структура

Под этой характеристикой понимают мультифиламентность (полинить) или монофиламентность нити (мононить). Мультифиламентный шовный материал состоит из нескольких скрученных или сплетенных между собой нитей, в то время как монофиламент представляет собой единичную нить. Мультифиламент обладает высокой прочностью, надежностью узла, гибкостью и низкой памятью, но при этом вызывает большое сопротивление при протягивании его сквозь мягкие ткани. Также этот тип нити имеет большую вероятность развития раневых инфекций. Монофиламент легче проходит сквозь мягкие ткани, имеет пониженную вероятность развития инфекции, однако с ним сложнее работать во время операции и его узлы получаются менее прочными.

Поверхность

Поверхность мононити может быть гладкой или шероховатой. Традиционно используется материал с гладкой поверхностью. При добавлении небольших зарубок на поверхность нити она приобретает шероховатость, которая улучшает сцепление с кожей пациента, ускоряя таким образом процедуру наложения шва и делая узел более крепким.

Покрытие

Монофиламентная нить обычно не имеет покрытия. Мультифиламентный ШМ может быть как покрытым (комплексная нить), так и непокрытым. Для покрытия используют специальные материалы, которые улучшают скольжение. Иногда мультифиламентная нить покрывается специальным антибактериальным составом, содержащим триклозан. Такой ШМ подавляет развитие в ране всех наиболее часто встречающихся патогенных микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli.

Цвет

Подкрашивание шовного материала помогает легче его находить при работе с раной.

Абсорбция (рассасывание нити)

ШМ признается абсорбционным (рассасывающимся), если он теряет большую часть своего предела прочности через 60 дней после его применения. И синтетический, и натуральный материал нити подвержен рассасыванию, первый с помощью гидролиза, а второй – посредством протеолиза. Если после 60 дней нахождения в тканях пациента шовный материал сохраняет большую часть своего предела прочности, он признается неабсорбционным (нерассасывающимся). Обычно абсорбционный шовный материал используется глубоко в ране или подкожно для уменьшения степени натяжения раневых краев перед наложением неабсорбционных материалов, которые окончательно закрывают рану (например, скобы). Авторы статьи считают нужным акцентировать внимание на том, что снижение предела прочности и абсорбционный индекс являются разными характеристиками. ШМ может достаточно быстро терять прочность, но, несмотря на это, продолжает достаточно долго быть не полностью абсорбированным. Идеальным, по мнению авторов статьи, является такой шовный материал, который включает в себя низкую реакционную способность, высокий предел прочности, низкую абсорбционность и высокий уровень безопасности узла.

Альтернатива шовному материалу

Тканевые клеи

Тканевые клеи известны в качестве материалов для закрытия ран с 1959 года. Основу такого клея составляют цианоакрилаты, которые склеивают контактные поверхности при воздействии на них влаги. Такая особенность является идеальной для кожи, которая всегда имеет определенную влагу на своей поверхности. Для медицинских целей, как наименее токсичный вариант, обычно используют тканевой клей с основой на октил-2-цианоакрилате. Однако, применяются и клеи на основе октил-1-цианоакрилата (Дермабонд), бутил-1-цианоакрилата (ЛиквиБанд), N-бутил-2-цианоакрилата (ГлюСил). Тканевой клей наносится в финальной стадии зашивания раны, когда внутрикожные швы уже нанесены и края раны идеально сопоставлены таким образом, чтобы жидкий клей не мог протечь между ними, спровоцировав плохое заживление (рис.1).

Авторы отмечают следующие преимущества тканевого клея перед шовным материалом:

1. Быстрое нанесение.

2. Гемостатические свойства.

3. Гипоаллергенность.

4. Не требует повязки.

5. Не боится попадания влаги.

6. Нет необходимости снимать накожный шов после заживления раны.

Среди недостатков можно отметить то, что их применение возможно только при идеальных краях раны и отсутствии риска постоперационного кровотечения, которое может сорвать клеевую заплатку.

Хирургические полоски

Хирургические полоски располагают поперёк раны, чаще всего для поддержки основного шва или же для ускорения заживления глубоких царапин. Также полоски могут использоваться для удержания краёв раны со слабым натяжением, если до этого применялись скрытые швы. Для удлинения срока фиксации хирургических полосок до 2 недель может быть задействован специальный жидкий адгезивный состав.

Скобы

Стальные хирургические скобы эффективны для соединения краев раны. Обычно такой тип фиксации используется при длинных разрезах или при большом натяжении раневых краев (например, при сшивании ран черепа). Скобы имеют самый высокий предел прочности, низкий риск инфицирования раны, пониженную реактивность и хорошие косметические свойства, их установка требует меньше времени, чем применение обычного ШМ.

Принципы подбора ШМ

Согласно информации из статьи, следует подбирать шовный материал таким образом, чтобы обеспечить при наименьшем диаметре нити максимальную прочность. Обычно в лицевой хирургии и в местах с небольшим натяжением раневых краёв используют нить размером 5-0 или 6-0. В дальнейшем номер нити будет изменяться с таким расчетом, чтобы обеспечить хорошую фиксацию краев раны. Авторы приводят пример, что для зашивания повреждений в области туловища идеальным является применение полидиаксаноновой нити от 2-0 до 4-0 размеров (глубокие швы) и полипропиленовой или нейлоновой нити для поверхностных швов. Для лицевых ран авторы рекомендуют использовать быстро рассасывающийся кетгут и полиглактин 910, которые очень удобны для работы с ранами в этой области. Кроме этого, ШМ с такими характеристиками обладает очень хорошими косметическими свойствами, что крайне важно для пациента. Нерассасывающийся шовный материал обычно используют для нанесения финальных (эпидермальных, накожных) швов, хотя иногда и для поверхностного закрытия раны прибегают к использованию тех же ШМ, что и для интрадермального сшивания (рис.2).

Подбор правильной техники наложения шва

Согласно рекомендациям авторов, принцип подбора техники сшивания следующий:

1. Снижение напряжения краев раны.

2. Точное сопоставление краёв раны.

3. Обеспечение адекватной гемостатики.

4. Достаточно быстрая техника нанесения шва.

5. Отсутствие стойких следов от шва или их небольшое количество.

Окончательный выбор техники зависит от особенностей кожи в месте дефекта и непосредственно самого места травмы. Во многих случаях хирурги используют стандартный глубокий дермальный шов или же вертикальный матрацный шов для сшивания тканей в глубине раны. Для поверхностного сшивания обычно употребляется простой узловой шов или простой непрерывный шов. Тем не менее авторы в этой статье сконцентрировали своё внимание на других типах, которые при наличии даже большого дефекта тканей смогут уменьшить краевое натяжение, что благоприятно скажется на дальнейшем заживлении. Перечислены следующие варианты глубоких швов: подвесной шов, шов «внахлест», дупликатурный шов, ImPli-шов (комбинация дупликатурного шва и шва «внахлест»), корсетный шов, блокирующий шов. Во время работы на ране авторы рекомендуют накладывать рядом два шва одного типа, что будет способствовать лучшему ослаблению краевого натяжения за счет равномерного распределение нагрузки на ШМ. Неоднозначно расценивают авторы статьи мнение о том, что необходимо производить эвентрацию краев раны для улучшения заживления и получения лучшего косметического вида рубца. В качестве аргумента используются данные двух исследований, которые показали противоречивые результаты. Одно из них указывало на улучшение косметического вида постоперационного рубца при эвентрации краев раны, другое же отмечало отсутствие такового при сравнении контрольных групп. Согласно опыту группы авторов, необходимо подходить к этому вопросу индивидуально, в зависимости от того, где находится рана (на лице или на теле).

Для хорошей эвентрации краев раны, в случае высокой степени натяжения её краёв, рекомендуется использование вертикального или горизонтального матрацного швов (рис. 3). Иногда возникает потребность в инвертировании краев раны. В таком случае в статье рекомендовано использование инвертированного горизонтального матрацного шва (рис. 4). Одной из проблем при заживлении раны является её кровоточивость после наложения шва. Такая ситуация характерна для ран скальпа. Из-за анатомических особенностей в этой части головы часто возникают гематомы, которые могут осложниться инфицированием. Во избежание таких последствий рекомендуется использовать горизонтальный матрацный и непрерывный обвивной шов, которые способствуют постоперационному гемостазу. Вместе с тем необходимо помнить о том, что такой вариант зашивания сопряжен с риском странгуляции раневых краев и тканевого некроза. Существует несколько специализированных швов, которые используются для специфического варианта зашивания. Одним из таких вариантов являются стежковые швы (оба традиционных и погружной), которые можно эффективно использовать для сшивания трёх или более краев раны, избегая при этом странгуляции мягких тканей. Наиболее разумным, по мнению авторов статьи, будет применение таких швов при проведении реконструктивной пластики лица (рис.5). Адаптирующий шов типа «гитарная струна» и кисетный шов могут быть использованы для уменьшения размеров тканевого дефекта перед проведением кожной пластики или окончательного соединения краев раны при наличии обширного дефекта.

Подбор типа шва и техники его наложения в зависимости от места раны

Скальп. Особенностью ран скальпа является их склонность к зиянию, выпуклая поверхность раневой области и наличие натяжения раневых краев. Для такой области в статье рекомендуют использовать шов «внахлест», что поможет снизить натяжение раны и в дальнейшем обеспечит поддержку поверхностным слоям раны за счет фиксации её глубоких частей. Для обеспечения вышеуказанного эффекта предварительно необходимо рассечь апоневротический шлем вдоль оси раны. Стоит помнить, что такая манипуляция может привести к достаточно сильному кровотечению. Авторы предпочитают для ушивания ран скальпа работать с 4-0 полидиаксаноновой или с 3-0 полигликапроновой нитью и расположением проколов в 5-10 мм друг от друга (при зашивании апоневротического шлема и подкожной жировой клетчатки). «Far–near–near–far» блокирующий шов можно использовать как временный перед наложением кожного шва. Блокирующий шов при необходимости можно оставить на месте, можно сказать, в помощь кожному шву. Как один из вариантов, перед использованием блокирующего шва возможно применение SICM-шва, который представляет собой два погружных вертикальных матрацных шва, расположенных рядом друг с другом.

Лицо. Наиболее удачным для зашивания ран лица авторы считают подвесной шов. Это связано с тем, что такой тип шва обеспечивает снятие напряжения с раны, перераспределяя его от краев, хорошо отделяет друг от друга косметические субъединицы (например, носогубную складку). Первый стежок при наложении такого шва проводят через подкожную жировую клетчатку, захватывая при этом небольшой участок дермы. Далее шовный материал проводят через надкостницу и мягкие ткани в месте, которое нуждается в наибольшей поддержке при заживлении. Наиболее удачными местами, к которым можно «подвесить» мягкие ткани лица, авторы считают надбровную дугу, скуловую дугу, складку подбородка, то есть те точки, где происходит прикрепление мышечных пучков к костям. При работе с ранами лица можно использовать как рассасывающийся, так и нерассасывающийся шовный материал. Необходимо помнить, что в случае выбора рассасывающегося материала, срок его абсорбции должен быть около 1 месяца. За этот время сформируется достаточно прочный фиброзный «скелет» в месте бывшей раны, что предупредит возможные осложнения. Ещё одним из эффективных швов авторы считают ImPli-шов, состоящий из комбинации дупликатурного шва и шва «внахлест». Это один из видов глубокого шва, который используют в случаях пересечения раной естественных складок кожи. При наложении ImPli-шва есть возможность избежать послеоперационной деформации складок на лице (например, носогубной складки) или сохранить края выступающих частей лица (например, крылья носа). После снятия напряжения с краёв раны и их сопоставления авторы накладывают непрерывный подкожный шов, используя при этом полипропиленовую нить. Ещё одни вариант, который предлагают нам авторы статьи для финальной работы с раной лица, это шов «застежка-молния», при котором используется полиглекапрон 25. «Застежка-молния» представляет собой серию погружных матрацных швов, которые идут непрерывно (рис.6). В тех местах, где необходимо проводить эвентрацию раны (например, спинка носа) лучше, по мнению авторов статьи, применять горизонтальный матрацный шов (прерывный или непрерывный, рис.7).

Туловище. Обычно раны туловища имеют высокое краевое натяжение. Для того, чтобы его уменьшить, авторы рекомендуют применять дупликатурный шов, проводя его с одного края раны через подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию к другому краю раны. Также возможно наложение двух подряд дупликатурных швов или непрерывного дупликатурного шва (рис.8). Наиболее подходящим шовным материалом авторы считают рассасывающуюся нить 2-0 или 3-0. Наиболее часто использующимися поверхностными швами для ран туловища являются простой узловой и простой непрерывный шов, однако в случае необходимости достижения лучшего косметического эффекта нужно использовать непрерывный подкожный шов или же шов по типу «застежка-молния». Для такой процедуры лучше использовать нить из полиглекапрона 25, размером 3-0 или 4-0. Некоторые хирурги используют для поверхностных швов рассасывающиеся материалы. Согласно данным статьи, такой подход делает шрам менее заметным, но края раны подвержены большему риску местных осложнений и требуют очень бережного подхода во время заживления. Поэтому авторы рекомендуют применять рассасывающиеся материалы в случаях ровных краёв раны и идеального их сопоставления с помощью глубоких швов. Кроме того, такой тип материала дает хорошие результаты у людей старших возрастных групп, в связи с тем, что люди в возрасте имеют пониженную физическую активность и, как следствие, меньший риск повреждения заживающего дефекта.

Верхние конечности. Согласно мнению авторов статьи, зашивание ран верхних конечностей является достаточно непростой задачей в связи с тем, что простой узловой шов и вертикальный матрацный шов дают частые осложнения в виде разрыва раневых краёв. Кроме этого, заживление осложняется постоянным воздействием на кожу рук внешних негативных факторов и необходимость осуществлять бытовую деятельность. Для упрощения работы с ранами верхних конечностей можно применить комбинированный метод зашивания, так называемую опорную технику. Она заключается в предварительном накладывании хирургических полосок поперек и вдоль оси раны с последующим прошиванием кожи вместе с тканью полосок. Такой подход значительно снижает риски разрыва мягких тканей. При этом можно использовать простой узелковый или вертикальный матрацный шов (рис.9).

Нижние конечности. Достаточно сложны для работы с раной, что связано с постоянной нагрузкой на ноги и небольшой васкуляризацией кожных покровов. В таких случаях хорошо себя зарекомендовал кисетный шов с удалением нити через 10-14 дней для самостоятельного заживления (рис.10). Необходимо помнить, что применение кисетного шва приводит к заживлению раны вторичным натяжением, что значительно удлиняет время полного выздоровления. Вместе с тем хороший результат может дать применение рассасывающейся нити.

Выводы

Как видим, выбор шовного материала, техники наложения шва является достаточно важной и серьезной задачей. Каждый хирург зачастую принимает решение не только исходя из объективных данных (места расположения раны, её размеров и формы, времени с момента получения травмы и т.д.), но и из своего опыта, что особенно важно при сопоставимых результатах применения различных техник. На данный момент не существует категорического «да» или «нет» для применения какой-либо методики, что и объясняет большое количество шовного материала и видов швов. При выборе типа шва и шовного материала необходимо тщательно взвесить все «за» и «против» для каждого конкретного случая. Как говорится, «семь раз отмерь – один раз отрежь». Эта поговорка как нельзя точно характеризует этапы принятия решения перед выбором разновидности шва и ШМ.

Таблица 1. Свойства ШМ.

Свойство	Описание
Предел прочности	Вес, необходимый для разрыва нити. Зависит от диаметра ШМ.
Безопасность узла	Вероятность, что узел будет держаться без соскальзывания
Капиллярность	Способность абсорбировать жидкость. Может повышать вероятность развития местных инфекционных осложнений
Пластичность	Способность растягиваться и сохранять измененную форму
Гибкость	Степень легкости сгибания ШМ
Память	Способность ШМ сохранять свою первоначальную форму
Тканевая реакция	Вероятность местного воспаления, как ответ на ШМ
Коэффициент трения	Способность скользить сквозь ткани

Рис.1. Нанесение тканевого клея на рану лица после внутрикожного сшивания.

Данные статьи: Regula, Christie G. MD, FAAD*; Yag-Howard, Cyndi MD, FAAD, Suture Products and Techniques, Dermatologic Surgery: October 2015 - Volume 41 - Issue - p S187-S200 doi: 10.1097/DSS.0000000000000492

Рис.2. (А) Рана лица зашита с использованием полиглекапрона 25 в качестве интра- и эпидермального ШМ. (В) Тот же пациент через три месяца после наложения швов.

Рис.3. (А) Вертикальный матрацный шов. (В) Горизонтальный матрацный шов.

Рис. 4. Инвертированный горизонтальный матрацный шов.

Рис.5. (А) Наложение стандартного шва типа «поверхностный стежок». (В) Погружной шов типа «поверхностный стежок» Снежинкой обозначено место его наложения. (С) Состояние раны через две недели.

Рис.6. (А) Наложение непрерывного подкожного шва. (В) Шов по типу «застёжка-молния» использован для закрытия раны туловища.

Рис.7. Непрерывный горизонтальный матрацный шов, наложенный на спинку носа, помогает эвентрировать края раны.

Рис. 8. (А) Схема наложения дупликатурного шва. (В) Схема наложения непрерывного дупликатурного или корсетного дупликатурного шва. (С) Наложение дупликатурного шва в тканях. (D) После наложения дупликатурного шва отмечается снижение натяжения раневых краёв.

Рис. 9. Схема наложения решетчатого шва.

Рис. 10. (А) Постхирургический дефект. (В) Закрытие раны после наложения кисетного шва с использованием полипропиленовой нити. (С) Состояние раны через 2 недели после снятия шва. (D) Хорошо зарубцевавшийся дефект через 4 месяца после операции.