Руководство для медицинских работников по приему детей-беженцев из Украины

Последствия российской агрессии против Украины нанесли непоправимый ущерб всем  сферам жизни населения не только Украины, но и стран, принимающих поток беженцев. Поистине беспрецедентная волна миграции захлестнула не только Европу, но и Северную Америку. Одна из самых масштабных миграций в мире за последние десятилетия.  По данным разных источников число мигрантов из Украины за последнее время приближается к 8 миллионам, а внутренняя миграция в Украине составила более 8 миллионов. Уязвимыми стали все слои населения: женщины, мужчины, дети. Разъединённые семьи, погибшие родные и близкие, осиротевшие дети. Военное время требует особых правил оказания помощи населению: социальной, финансовой, медицинской, психологической. Наиболее незащищенная категория пострадавших – дети. Число внутренних детей-переселенцев составляет более 200 000, выехавших за пределы Украины -  более 2 миллионов и это число растет с каждым днем. Обеспечение помощи пострадавшим во время военных действий детям ложится на плечи не только государственных структур, но и волонтёрских организаций. Ограничения в получении медицинской помощи приводят к непредсказуемым последствиям. Лишенные домашней обстановки и традиционной заботы родителей, находящиеся в постоянном страхе, дети глубоко переживают происходящее с ними. Перенаселенность миграционных лагерей во время транзита в другие города и страны, необустроенное жилье, плохое питание, психологические травмы подвергают детей риску заражения инфекционными заболеваниями и обострения хронических болезней. 

Вооруженные конфликты косвенно и напрямую затрагивают интересы детей, особенно в отношении вопросов здоровья. Конвенция Организации Объединенных наций о правах ребенка (1989 г.) четко определяет права детей. 

Особый интерес представляет новый документ – Рекомендации Швейцарского педиатрического сообщества по обеспечению медицинской помощью детям-беженцам из Украины («PEDIATRIC REFUGEES FROM UKRAINE: GUIDANCE FOR HEALTH CARE PROVIDERS» Fabienne N. Jaeger, Christoph Berger at all.) Эти рекомендации были разработаны с акцентом на Швейцарию в апреле 2022 года в рамках процесса Дельфи (метод использования коллективного интеллекта в вопросах прогнозирования научных исследований на методы ведения войны), но вполне могут быть использованы в любой другой стране в связи со своей универсальностью. 

В названном документе представлены следующие группы рекомендаций:

  • языковые трудности;

  • общий педиатрический осмотр;

  • психическое здоровье;

  • прививки;

  • скрининг на туберкулез, ВИЧ, гепатиты В и С;

  • информационные услуги о профилактической и медицинской помощи.

Рассмотрим основные из них. 

Язык (Language)

Не все дети, прибывающие из Украины, владеют английским или другими национальными языками. Большинство украинцев понимают русский и часто польский, так как этот язык близок к украинскому. В идеале помощь детям должна быть оказана персоналом, свободно владеющим этими языками, но в их отсутствии переводчики являются золотым стандартом для контакта между детьми и медицинским персоналом. Именно качественный и доступный перевод может сократить путь диагностики и лечения, избежать ненужных манипуляций и недоразумений. Для этих целей рекомендуется использовать соответствующие волонтерские организации, представляющие услуги переводчика.

Рекомендации:

  • преимущество имеют профессиональные переводчики;

  • при участии добровольцев необходимо объяснить им правила устного перевода; и конфиденциальности;

  • аккуратность в переводе деликатных вопросов;

  • осторожность в использовании программного обеспечения для перевода;

  • избегать участия несовершеннолетних переводчиков.

Общий педиатрический осмотр (General Pediatrics)

В качестве первого шага необходимо оценить срочность лечения или особого ухода за ребенком, например, у детей с диабетом 1-го типа или ВИЧ-инфицированных, а также потенциальную потребность в изоляции или защите. Следует провести полную педиатрическую оценку статуса ребенка, включая по возможности сведения о прививках, перенесенных инфекционных и соматических заболеваниях, а также оценку психологического статуса.

Рекомендации:

  • определение первоочередных медицинских потребностей и медикаментозного обеспечения;

  • обеспечение помощи при хронических заболеваниях и задержке развития;

  • медицинский осмотр с учетом возраста;

  • скрининг новорожденного;

  • оценка психосоциальной ситуации и адаптации к новым условиям жизни;

  • оценка ресурсов опекуна в отношении ребенка;

  • информирование о национальных и локальных ресурсах для мигрантов;

  • рекомендации по профилактике заболеваний в соответствие с возрастом;

  • информирование о системе здравоохранения, экстренной помощи, действиях в чрезвычайной ситуации;

  • предоставление опекуну полной медицинской информации, документов о прививках, проведенных исследованиях, рекомендациях по лечению в письменном или электронном виде. 

Прививки (Vaccination)

Следует взять во внимание, что календарь прививок в Украине и других странах может отличаться, поэтому весьма важно собрать подробные сведения о проведенных в Украине прививках: сроках, графиках, противопоказаниях. При отсутствии тех или иных прививок необходимо провести вакцинацию как можно скорее. Ко вниманию следует принимать только задокументированные вакцины.

MMR: Корь (Measles), эпидемический паротит (Mumps) и краснуха (Rubella)

Оптимальной защитой от MMR является вакцинация двумя дозами (вакцина MMR - комбинированная вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи; представляет собой смесь из ослабленных (аттенуированных) вирусов трех заболеваний). В условиях отсутствия документов о проведении вакцинации MMR следует учитывать, что дополнительные дозы MMR не наносят вреда, так как ранее существовавший иммунитет уничтожит аттенуированные вакцинные вирусы до того, как они смогут размножаться.

Рекомендации:

  • любой ребенок старше 9 месяцев без документально подтвержденной вакцинации MMR должен получить первую дозу при отсутствии противопоказаний. Вторая доза должна быть введена более чем через 1 месяц в возрасте не менее 12 месяцев;

  • любой ребенок старше 12 месяцев и подростки с одной задокументированной вакциной должен получить вторую дозу MMR при отсутствии противопоказаний.

Ветряная оспа (Varicella)

В данном случае требуется тщательно собрать анамнез ребенка. Следует добиться четкого понимания слова «ветряная оспа» и описания заболевания от ребенка или опекуна. 

Рекомендации:

  • опрос ребенка или опекуна о перенесенной ветряной оспе; 

  • документальное подтверждение о двух прививках в случае отрицательного анамнеза по ветряной оспе;4

  • если анамнез относительно ветряной оспы неясен или отрицателен, любой ребенок или подросток старше 11 лет без документального подтверждения должен быть вакцинирован первой дозой вакцины против ветряной оспы. Вторую дозу следует ввести через 4–6  недель;

  • ребенок или подросток с одной зарегистрированной дозой против ветряной оспы более 1 месяца назад должен получить вторую дозу при отсутствии противопоказаний;

  • любой непривитый ребенок старше 9 месяцев должен быть иммунизирован двумя дозами против ветряной оспы при наличии следующих факторов риска: иммуносупрессия, нефротический синдром, тяжелый атопический дерматит, ВИЧ без иммуносупрессии, длительное пребывание в лагере беженцев.

Гепатит В (Hepatits B)

Всеобщая вакцинация детей в Украине рекомендована при рождении. Но показатели охвата вакцинацией остаются довольно низкими: от 28% до 80% в зависимости от региона.

Рекомендации:

  • у детей с полной вакцинацией против гепатита В дальнейшая иммунизация не требуется;

  • у детей с частичной иммунизацией наверстывающую вакцинацию следует проводить с введения трех доз с интервалом не менее 4 месяцев между второй и третьей дозой;

  • у невакцинированных детей следует провести серологический скрининг на анти-HBsAg (Hepatitis B surface antigen), анти-HBc (hepatitis B core antibody ), свидетельствующие об инфекции и количественный анти-HBs (Hepatitis B surface antibody), свидетельствующий об иммунизации;

  • при получении количественного результата анти-HBs ≥100 МЕ/л, ребенок считается полностью иммунизированным и защищенным; не подлежит дальнейшей вакцинации. Если уровень анти-HBs ≥10, но <100 МЕ/л, рекомендуется как минимум однократная бустерная доза против гепатита В. При условии исключения инфекции, но отрицательном анти-HBs, рекомендуют полную иммунизацию против гепатита В;

  • при наличии острого или хронического гепатита В необходима консультация гастроэнтеролога или инфекциониста.

Полиомиелит (Polyomielits)

Украина имеет низкий охват вакцинации против полиомиелита.

Рекомендации:

  • включить полиомиелитные вакцины во все рекомендованные ревакцинации;

  • при задокументированной информации о вакцинации следует убедиться, что ребенок получил не менее трех доз вакцины против полиомиелита

Туберкулез (Tuberculosis)

Заболеваемость туберкулезом в Украине (73 на 100 000 человек) намного превышает аналогичный показатель в Швейцарии (5 на 100 000 человек). Кроме того, риск заболевания туберкулезом значительно возрастает в военное время, в лагерях беженцев. Всех лихорадящих детей, с длительно протекающими воспалительными респираторными заболеваниями следует рассматривать, как потенциально инфицированных туберкулезом.

Рекомендации:

  • туберкулезному скринингу подлежат все дети и подростки, прибывающие из Украины;

  • рекомендуется использовать скрининг: анализ высвобождения гамма-интерферона (an interferon gamma release assay)) или кожно-туберкулиновый тест (TST - tuberculin-skin test);

  • следует учитывать, что вакцинация против кори может временно подавлять реакцию на тестирование туберкулеза, вызывая ложноположительные результаты. Поэтому тестирование на туберкулез необходимо выполнять либо одновременно с вакцинацией против кори, либо спустя месяц после вакцинации;

  • любые перечисленные состояния требуют срочной диагностики на туберкулёз: кашель более 2-х недель, потеря веса, задержка развития, длительная лихорадка более 38°C, постоянная вялость и снижение активности.

Вирус иммунодефицита человека (HIV – Human immunodeficiency virus)

Показатель ВИЧ-инфицирования в Украине составляет 37,5 на 100 000 человек, что соответствует второму месту по частоте в Европе.

Рекомендации:

  • серологический скрининг матери в следующих случаях: сомнительный отрицательный скрининг во время беременности, факторах риска ВИЧ-инфицирования;

  • срочное обращение к инфекционисту в следующих случаях: первично подтвержденное ВИЧ-инфицирование, прерывание или отсутствие лечения, перед возобновлением антиретровирусной терапии (ART- antiretroviral therapy);  

  • подростки, получающие курс антиретровирусной терапии, должны быть направлены к инфекционисту в течение 1 месяца для планового осмотра и коррекции лечения.

Гепатит С (Hepatits C)

Гепатит С имеет значительно более высокую распространенность в Украине, нежели в Европе. Большинство украинцев не знают свой серо статус по вирусному гепатиту C.

Рекомендации 

Серологический скрининг на вирус гепатита С должен быть проведен всем детям, прибывающим из Украины.

Нарушения психического здоровья (Mental health issues)

Нынешняя военная ситуация в Украине, изгнание из страны затрагивает все без исключения семьи и особенно детей, что проявляется в следующих психологических страданиях:

  • повышенная возбудимость;

  • нарушение сна (sleep disorders);

  • ночные кошмары (nightmares);

  • приступы тревоги и беспокойства (anxiety attacks);

  • мутизм (отсутствие речи в ответ на сильный психологический раздражитель);

  • ночное недержание мочи (bedwetting).

Кроме того, опыт войны может усилить течение существовавших ранее психических заболеваний.

Рекомендации:

  • регистрация признаков психологического дистресса;

  • оценка потребности детей и опекунов в психиатрической поддержке и специализированной помощи.

Более подробно ознакомиться с материалами Рекомендаций можно по ссылке:

https://doi.org/10.4414/SMW.2022.w30200