Обморожение. Госпитальный менеджмент

Обзор статьи: Handford C, Buxton P, Russell K, Imray CE, McIntosh SE, Freer L, Cochran A, Imray CH. Frostbite: a practical approach to hospital management. Extrem Physiol Med. 2014 Apr 22;3:7. doi: 10.1186/2046-7648-3-7. PMID: 24764516; PMCID: PMC3994495.

Основным правилом оказания помощи при обморожении является максимально быстрая доставка пострадавшего в медицинское учреждение.

В момент госпитализации необходимо освободить пациента от одежды и оценить его общее состояние:

• наличие/отсутствие сознания;

• наличие/отсутствие продуктивного контакта с пациентом;

Одновременно рекомендовано освободить пальцы кистей от имеющихся колец, запястья – от ремешков часов и браслетов, так как после «оттаивания» конечностей следует ожидать значительного отека.

После этого необходимо провести общий осмотр пациента с целью определения видимых повреждений вследствие переохлаждения.  Важно оценить степень переохлаждения. При условии глубокого или умеренного переохлаждения жизненно необходимым является достижение внутренней температуры тела выше 35 градусов по Цельсию.  Коррекция витальных функций должна быть выполнена прежде, чем будет начато лечение обмороженных частей тела, конечностей. 

 Крайне важно подробно собрать анамнез: 

• время пребывания в холоде (более или менее 24 часов);

• охлаждение ветром;

• влажное/сухое воздействие холодного воздуха;

• пребывание в воде;

• продолжительность и адекватность использования тепловой защиты.

Все сведения, которые удалось собрать о получении холодовой травмы, времени согревания, следует тщательно зафиксировать, так как от этого во многом будет зависеть план последующего лечения.

Авторы статьи «Frostbite: a practical approach to hospital management», Charles Handford et al. («Обморожение: практический подход к госпитальному менеджменту») рекомендуют широкое использование клинической фотографии и диаграммы для документирования глубины поражения, что облегчает наблюдение за динамикой состояния поврежденных тканей.

Классификация

Существует несколько классификаций обморожений: 

• по механизму развития обморожения;

• по глубине поражения тканей;

• по степени обморожения.

Cauchy et al. предлагает удобную классификацию, включающую 4 степени поражения. Так при первой степени обморожения госпитализация не требуется, изменения полностью обратимы. При второй, третьей и четвертой степенях госпитализация обязательна, поскольку речь может идти об ампутации пораженных конечностей.

Charles Handford et al. предлагают следующий госпитальный менеджмент пациента с обморожением:

• согревание в джакузи от 15 до 60 минут при температуре 38 градусов по Цельсию с добавлением антисептических растворов (повидон-йода или хлоргексидина) до появления бордово-фиолетовой окраски пораженных тканей;

• регидратация пероральным или парентеральным путем подогретыми жидкостями, так как холодовый диурез продиктован подавлением антидиуретического гормона;

• выборочное дренирование эпидермальных пузырей исключительно в госпитальных условиях, часто под общим наркозом;

• гель «алое вера» на оттаявшие участки кожи перед наложением повязки;

• наложение иммобилизирующих шин и приподнятое положение нижних конечностей с защитными прокладками между пальцами стоп; 

• системные антибиотики при наличии инфекции и при тяжелой степени травмы;

• столбнячный анатоксин по стандартным рекомендациям;

• анальгезия, НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) или опиаты: поскольку согревание, дренирование эпидермальных пузырей и перевязки значительно болезнены, рекомендуют ибупрофен до 2400 мг/сут и аспирин 300 мг/сут.

Визуализация

С целью адекватного объема хирургической обработки ран и ампутаций необходимо получить данные о глубине поражения тканей и сосудов пострадавшего. Наиболее достоверными методами визуализации являются:

• МРА (магнитно-резонансная ангиография) позволяет напрямую визуализировать окклюзированные сосуды и окружающие ткани и может показать более четкое разграничение ишемизированных тканей

• сцинтиграфия – трехфазное сканирование костей технецием 99 (99Тс), проведенное на вторые сутки после травмы, показывает точность проведения уровня ампутаций в 84% случаев (Cauchy E et al.: The value of technetium 99 scintigraphy in the prognosis of amputation in severe frostbite injuries of the extremities: a retrospective study of 92 severe frostbite injuries. J Hand Surg. 2000).

Тромболзис 

Введение тромболитических веществ парентерально или внутриартериально в течение 24 часов снижает риск ампутации пальцев конечностей. Проведение тромболизиса позже 24 часов при условии наличия других травм следует рассматривать с учетом соотношения риска/пользы в связи с риском кровотечения. В данных ситуациях с целью тромболизиса применяются:

• rTPA (tissue plasminogen activator – тканевой активатор плазминогена);

• гепарин.

Илопрост

Илопрост – аналог простациклина, обладает сосудорасширяющими свойствами, подавляет агрегацию, адгезию и активацию тромбоцитов. Препарат вводится от 0,5 до 2 нг/кг/мин парентерально до 6 часов в сутки на протяжении 5–8 дней. Преимущество илопроста в том, что его применение возможно после 24 часов с момента получения травмы в отличие от rTPA, где травма является противопоказанием и его эффективность снижается по прошествии 24 часов после холодовой травмы. 

Оперативное лечение

Оперативное вмешательство требует тщательного планирования, так как преждевременная ампутация увеличивает инвалидность и приводит к потере функции. В ряде случаев после «оттаивания» может понадобиться фасциотомия на дистальных отделах конечностей. Большинство ампутаций может быть выполнено спустя 6–12 недель после демаркации ишемизированых тканей.

Защита тканей

Не только непосредственно травма, но и посттравматическая нейропатия после обморожения ведут к функциональным нарушениям. Важно предпринять все меры по защите тканей как до ампутации, так и после:

• подбор повязки или обуви в период демаркации;

• изготовление индивидуальной обуви после ампутации, поскольку биомеханика стопы/кисти может быть кардинально изменена, и нормализация функции конечности носит долгосрочный характер, что в конечном результате ведет к снижению риска вторичных травм;

HBOT (hyperbaric oxygen therapy – ГБО, гипербарическая оксигенация)

Хотя ГБО увеличивает доставку кислорода к тканям, уменьшает образование отека в поврежденных тканях, этот метод носит весьма спорный характер в силу недостаточно убедительных данных.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты обморожений изучены недостаточно. Важным моментом является индивидуальная восприимчивость восстановившихся тканей к холоду. Холодовая сенсибилизация у таких пациентов приводит к невозможности переносить воздействие холода на обмороженных ранее участках. Поэтому следует информировать пациентов об этих рисках. Показательны статистические данные, приведенные Charles Handford et al.:

• 53% имели гиперчувствительность к холоду;

• 40% страдали онемением пальцев;

• 33% подтвердили снижение чувствительности к прикосновению.

Среди других отдаленных последствий:

• хроническая боль в области восстановившихся после обморожения участках является самой частой жалобой и остается, как правило, на протяжении всей жизни;

• локальный остеопороз и потеря структуры субхондральной кости, что отражает тяжесть сосудистого поражения;

• ранний артрит в области поражение кости у детей;

• вторичная малигнизация участков пораженной кожи.

Заключение

• Обморожение – тяжелая травма, требующая мультидисциплинарного подхода. 

• Наиболее часто от обморожений страдают молодые активные лица, подвергающие себя риску.

• Обморожение как массовая травма становится особо актуальной во время военных действий в холодных условиях и требует тщательной подготовки госпиталей к масштабному поступлению пострадавших.

• Своевременная догоспитальная и адекватная госпитальная помощь минимизируют потерю ткани и гарантируют сохранение функции пораженных конечностей и участков тела пострадавшего.