Безопасность пациента: история и эволюция данного понятия

Обзор статьи: Emanuel L, Berwick D, Conway J, et al. What Exactly Is Patient Safety?. In: Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, Grady ML, eds. Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches (Vol. 1: Assessment). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2008.

Вступление

Сегодня мы коснемся темы безопасности пациента. В англоязычной литературе достаточно большое внимание уделяется вопросам деонтологии и этики, комбинацию которых иногда называют емким словосочетанием – «безопасность пациентов». В это понятие включается не только собственно деонтология и врачебная этика, но и физическая безопасность больного, находящегося на территории лечебного учреждения. Также в это понятие входит изучение причин появления ошибок при ведении и лечении пациентов, начиная с индивидуальных промахов персонала и заканчивая ошибками в организации лечебного процесса и пребывания пациента в медицинском учреждении. Представленный ниже обзор является результатом работы со статьёй, которая представляет собой совместный труд коллектива авторов из Чикаго, Сиднея и Лондона: Institute for Healthcare Improvement, Cambridge, MA (Dr. Berwick, Mr. Conway); Center for Healthcare Governance, Chicago, IL (Dr. Combes); Buehler Center on Aging, Health & Society, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago, IL (Dr. Emanuel); Partnership for Patient Safety, Chicago, IL (Mr. Hatlie); Harvard School of Public Health, Boston, MA (Dr. Leape); University of Manchester, Manchester, UK (Dr. Reason); Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Oakbrook Terrace, IL (Dr. Schyve); Imperial College London, London, UK (Dr. Vincent); Faculty of Medicine, University of Sydney, Sydney, AU (Dr. Walton).  Начиная с 90-ых годов представители «западной» медицины пришли к тому, что безопасность пациентов, в связи с её высокой важностью, необходимо выделить в отдельную научную дисциплину. Так авторы статьи уверены, что при правильном подходе этот раздел медицинской науки и практики может принести пользу, сравнимую с изобретением нового типа лекарственного препарата. Со временем многие страны приняли эту модель в своё здравоохранение. Коллектив авторов декларирует целью своего труда объяснение необходимости и важности внедрения в практическую медицину такого раздела как «безопасность пациентов». Далее будет сделан небольшой экскурс в историю этого вопроса: будет описано, как авторы понимают безопасность пациента и представлена её структурная модель.

История возникновения проблемы

Итак, после понимания, что проблема существует, необходимо было выяснить, что за причина кроется в ошибках разного уровня: от личных недоработок персонала, некорректной правовой основы и до системных организационных ошибок. 

Ограничение личной ответственности

Первым важным шагом в пересмотре концепции развития безопасности пациента можно назвать переосмысление значимости фактора личной ответственности конкретного человека за происшествие. В медицинской системе, как, наверное, и во многих других сферах, принято считать, что чем выше личные показатели профессионализма у персонала (в данном случае у врача), тем меньше ошибок он совершит. Для уменьшения числа ошибок используется метод «кнута и пряника», что, по мнению авторов концепции, приводит к старанию со стороны врачей скрыть свои промахи в терапии пациента как от самих пациентов, так и от супервайзеров (в западной медицинской практике супервайзеры имеют функцию контролеров за правильностью ведения конкретного больного). Таким образом, достигается обратный эффект, когда практикующие доктора, боясь возникновения судебного процесса против них по причине врачебной ошибки, скрывают свои неудачи, создавая иллюзию нормального положения дел в лечении. Это приводит к усугублению проблем в терапии и сложностей в устранении обнаруженных ошибок. Вышеуказанный подход стал меняться в начале 90-ых, когда выяснилось, что медицинских ошибок на самом деле намного больше, чем представлялось до этого. Кроме того, стало понятно, что каждая оплошность врача не возникает на «пустом месте» и является вершиной айсберга, в основании которого находится огромное количество так называемых «латентных» ошибок, появляющихся как результат неправильной организации самой системы здравоохранения, обучения медицинского персонала, оборудования больниц и т.д.

Системный подход

После понимания того факта, что невозможно требовать от каждого отдельно взятого индивидуума не совершать ошибок при изначально ошибочной системе, пришло осознание в необходимости трансформации действовавших в то время норм и правил. Были разработаны основные принципы, согласно которым происходили все последующие изменения: стандартизация, упрощение, использование ограничений. По этим принципам происходили изменения, как говорят, «на всех фронтах». Если со стандартизацией и упрощением все понятно, то что же такое ограничения? В данном случае речь идет о переделывании чего-либо таким образом, чтобы минимизировать возможность врачебной ошибки или же исключить её вовсе. Например, в аппаратах, которые используют анестезиологи, были переделаны порты входа для подачи кислорода и анестезирующей смеси так, что невозможно было ошибочно подключить один вместо другого. Также были применены инновационные для того времени изменения. Например, электронная выписка рецептов, новые типы внутривенных инжекторов и т.д. Таких изменений было проведено огромное количество одновременно по всем уровням системы здравоохранения. Массово проводились тренинги с обучением медицинского персонала не только для повышения их конкретных знаний и практики, но и для обучения работать в команде как врачей, так и медсестер. Для более чёткого понимания специфики работы разных звеньев медицинской помощи, на тренинги для врачей приглашались работники фармации. Во время этой работы также стало понятно, что не только система здравоохранения нуждается в трансформации, но и структуры, которые каким-либо образом с ней пересекаются: страховые администраторы, специалисты по технической поддержке, экономическая политика и т.д. Система здравоохранения становилась более надежной, открытой, и стало ясно, что такие принципы и подходы необходимо проводить и в будущем.

Прозрачность и обучение

Наряду с вышеуказанной информацией до сознания медицинских работников доводили тот факт, что достоверное и своевременное информирование о своих промахах является крайне необходимым для эффективного внедрения в жизнь концепции безопасности пациентов. Одна вовремя озвученная ошибка поможет избежать её не только у конкретного врача, но и во всей системе здравоохранения.

Культура и профессионализм

Совершенно очевидно, что при перестройке всей системы необходимо затронуть и конечного её представителя – практикующего врача. Доктору невозможно быть честным в отношении других людей, при этом не являясь человеком высоких моральных принципов. Трансформацию всей системы невозможно себе представить без наличия базовых этических установок у медицинского персонала, главной из которых можно назвать принцип «не навреди». Именно это авторы статьи подразумевают под словосочетанием «культура и профессионализм», ещё раз напоминая нам о том, что прозрачность всей системы возможна только при высоких профессиональных стандартах, требующих честности и открытости врача перед пациентом.

Ответственность за предоставление эффективной безопасной помощи

Уровень ответственности за неправильно оказанную помощь постоянно менялся, пройдя путь от полного её отсутствия, далее трансформировался в наказание за шарлатанство и добрался до судебных исков за врачебные ошибки. Параллельно с этим процессом люди пытались каким-либо образом получить более точные критерии оценки правильных или неправильных действий в медицине. Наиболее точным методом принято считать метод научного подхода, который был принят не только в медицине, но и в других отраслях человеческой деятельности. Для оценки эффективности и безопасности любого лечебного метода принято проведение исследований, состоящих из трёх фаз. Первая – клиническое исследование безопасности, вторая – клиническое исследование эффективности и третья – сравнение вновь изобретенного метода с принятым до сих пор «классическим» вариантом терапии. Обязательным в таких исследованиях считалась рандомизация процесса. Цель таких исследований состояла в том, чтобы удостовериться в возможности применения научного подхода для определения эффективности и безопасности в медицинской сфере, что и было с успехом продемонстрировано. В дальнейшем такой подход к инновациям закрепился во врачебной среде. Рост важности научного подхода как по цепочке потянул за собой пересмотр стандартов в обучении и лицензировании. Был проведен ряд важных, нерезких изменений, в результате которых была создана система беспрерывного обучения клиницистов, принципы которой зиждились на предоставлении пациенту эффективной и безопасной помощи.

Здравоохранение как индустрия

Начиная с первой половины ХХ века эра индустриализации начала переходить в эру сервисной индустрии. На данном этапе здравоохранение стояло особняком, являясь некой привилегированной частью социума. Однако в дальнейшем стало ясно, что отношения врач-пациент стали очень похожи на вариант сервиса один-на-один с предоставлением неких терапевтических услуг. Таким образом, вся структура здравоохранения была ориентирована именно на персональную взаимосвязь клинициста и больного, без значительного учета влияния всей системы в целом. В дальнейшем произошел неконтролируемый рост цен на услуги здравоохранения, который в сочетании с предоставлением доказательств некачественной медицинской помощи возвестил о приходе эры менеджмента. В довершение ко всему свою роль сыграло нарастающее значение масс-медиа, которые освещали проблему медицинских ошибок. В конце концов, в 1996 году была созвана первая конференция по безопасности пациентов и ошибок старой системы здравоохранения, ставшая первым серьёзным шагом к новому типу мышления в медицинской практике.

Переосмысление риска

Параллельно шел процесс переосмысления причин врачебных ошибок и уменьшения рисков их развития, что вылилось в формирование двух новых дисциплин: улучшение качества (медицинской помощи) и риск-менеджмент. Эти направления в здравоохранении занимаются анализом качества предоставления медицинских услуг и экстраполированием удачного опыта из немедицинских высоко рисковых отраслей в систему здравоохранения, что помогает добиться снижения уровня рисков врачебной ошибки. 

Командная работа как взаимоотношения один на один

Ранние попытки системных изменений выявили слабое место внедрения новинок: неверные взаимоотношения между врачами и другими представителями здравоохранения. Для улучшения в этом направлении была предложена авиационная концепция работы в паре первого и второго пилота. Здесь мы бы хотели сделать небольшое пояснение. Дело в том, что при анализе авиакатастроф и чрезвычайных ситуаций во время полетов была выявлена низкая эффективность работы в экстремальной ситуации пар пилотов с большой разницей в опыте, летной квалификации, уровнем полномочий. Для того, чтобы избежать таких проблем в дальнейшем, летчиками была принята градация пилотов по уровням с учетом вышеуказанных характеристик, так называемые «authority gradients». Перевести это можно приблизительно как «градиенты полномочий». В медицине было принято схожее решение, достаточно спорное по мнению некоторых западных коллег. Авторы статьи в дальнейшем описании этой главы говорят о проведении совместных тренингов между врачами с разным уровнем «authority gradients», что помогает избежать недопонимания между клиницистами с разным опытом работы. Также были проведены занятия для улучшения взаимопонимания в паре врач-пациент. В том и другом случае во главу угла ставилась проблема безопасности пациента.

Определение безопасности пациентов

Постепенно с развитием концепции безопасности пациентов встал вопрос, который, казалось бы, должен был возникнуть в самом начале. А что же такое «безопасность пациента»? Как её определить? Что включить в это определение на первых позициях, а что можно отнести к второстепенным вещам? Несмотря на кажущуюся простоту вопроса различные организации до сих пор включают в это определение разные вещи. Например, «Институт Медицины» определяет всё очень кратко: свобода от нанесения случайного вреда. Камнем преткновения стало пересечение смысловой нагрузки фраз «качество медицинской помощи» и «безопасность медицинской помощи». Как мы увидим на примере далее, разграничить эти понятия достаточно сложно. В практике западной медицины считается, что существует три варианта нарушения качества предоставляемой медицинской помощи или же назначений препаратов. Первый вариант - «недодал», когда пациент не получает того, что должен был согласно своему заболеванию. Например, при инфаркте не была прописана ацетилсалициловая кислота. Второй вариант - «перебрал», когда пациенту предписаны препараты бесполезные или имеющие больше потенциального вреда, чем пользы. Третий вариант - «дал не то» говорит сам за себя. Как очевидно из приведенного примера любой из этих типов нарушения качества медицинской помощи моментально ставит под сомнение безопасность пациента. Поскольку до сих пор нет общепринятого во всех медицинских кругах определения понятия «безопасности пациента», авторами статьи используется следующее определение. 

Безопасность пациентов – это дисциплина в здравоохранении, которая использует научные методы безопасности с целью достижения надежности предоставления медицинской помощи. В английском варианте это определение более подробное. Для тех, кто хочет самостоятельно разобраться с этим вопросом, рекомендуем пройти по ссылке в начале обзора.  Для упрощения понимания нижеизложенного материала, в дальнейшем под «безопасностью пациентов» (БП) мы будем понимать исключительно научную дисциплину.

Почему? Что? Где? Как? Кто?

Почему вообще возник вопрос о безопасности пациентов? Как дисциплина здравоохранения, безопасность пациентов получила развитие в связи с тем, что появилась необходимость уменьшить вероятность возникновения врачебных ошибок и научиться избегать так называемого «предотвратимого вреда».

Что входит в безопасность пациентов? Данный раздел здравоохранения намного шире, чем может показаться вначале, потому что кроме собственно медицинских знаний для правильного трансформирования системы с акцентом на пациента, необходим целый пакет дополнительных дисциплин из различных направлений жизнедеятельности человека: психология, менеджмент, биомедицина, инженерия.  На пути разработки БП встречаются две большие сложности. Во-первых, система здравоохранения очень большая, так что практически невозможно предусмотреть все и сразу. Во-вторых, она очень изменчивая из-за большого влияния человеческого фактора (например, отношения врач-пациент). Нам бы хотелось отметить очень емкую фразу авторов статьи, которой они точно выразили понятия риска и безопасности пациента. Её можно приблизительно перевести как «риск и безопасность - это две стороны одной медали». И действительно, если не идти на определенный риск (оперативное вмешательство), то будет сложно обеспечить безопасность пациента (выздоровление). Авторы статьи очень подробно, на нескольких страницах, поясняют своё видение ответа на вопрос «что?». Для наших читателей, которые хотят глубже погрузится в этот развернутый ответ, рекомендуем пройти по ссылке в начале статьи.

В конце раздела коллектив авторов подчеркивает, что БП является той дисциплиной, которая неустанно подталкивает систему здравоохранения на более высокий уровень заботы о пациенте.

Где применяется БП?

Согласно мнению западных коллег, конечная точка приложения БП – это любое место, где непосредственно предоставляется медицинская помощь: операционная, приемный покой, больничная палата и т.д., так называемая «микросистема». Данная система имеет две особенности. Во-первых, она является частью более крупной структуры, во-вторых, микросистема всегда открыта, что придает ей эффект непредсказуемости. В этой главе коллеги приводят пример с хирургами, которые покинув по каким-либо причинам операционную, создают непредсказуемое нарушение микросистемы, направленной на безопасность пациента во время оперативного вмешательства.

Как происходит достижение необходимого уровня безопасности пациентов?

Перечисляются несколько механизмов, с помощью которых внедряется в практику БП.

     1. Высоконадежный дизайн. 

Здесь имеется в виду то, что система БП является многоуровневой и надежной, обеспечивающей стабильное достижение безопасности пациента, несмотря на то, что постоянно присутствуют факторы нестабильности. Каждый уровень (точнее слой) прочно связан с соседним, чтобы обеспечить стабильность всей системы, но при этом, в случае ошибок в одном из слоев, для общей структуры последствия не будут значимыми. Серьезные последствия могут возникнуть только при «соответствии» ошибок на всех уровнях системы. Например, неверный график работы анестезиолога вызвал его повышенную усталость, что в сочетании с неудобной аппаратурой привело к врачебной ошибке. В данном случае каждая недоработка является как бы отверстием в слое. При совпадении таких отверстий и происходит инцидент. Эта концепция получила название «швейцарский сыр» и пришла в БП из гражданской авиации. Так вот, дизайн системы БП направлен на то, чтобы как можно меньше было «дыр» в каждом слое. Если взять вышеприведенный пример, то будь у анестезиолога более удобный аппарат, критической ошибки можно было бы избежать. Еще один фактор снижения возможной ошибки врача – более удобный график работы, позволяющий ему полноценно отдыхать. В любом случае, при закрытии любой из этих «дыр» удалось бы уберечься от трагического происшествия.

     2. Наука о безопасности. 

Речь идет о методах, с помощью которых знания о безопасности переносятся в практическую плоскость, создавая высоконадежный дизайн. Как мы видели раньше, БП использует очень широкий спектр наук для достижения большего уровня безопасности пациентов. Проще говоря, все что может пригодиться идет в ход. Здесь присутствуют знания по физиологии человека, психологии, принципы построения социальных структур, инжиниринг и многое другое. Для внедрения всех новшеств используется проведение контролируемых экспериментов, повторяющихся тестов и прочие научные методики, которые уже стали классическими. Проще говоря, техник и способов очень много. Однако два из них заслуживают особого упоминания. Первый –  это ретроспективный анализ. Если сказать проще, он ищет, что же пошло не так, когда случилась неприятность. Второй –  это перспективный анализ, так называемый «failure modes and effects analysis» (FMEA). Что можно перевести как «анализ видов и последствий отказов». Этот тип аналитики пришел из армии США и предугадывает возможные варианты критичных ошибок и их последствий для системы.

     3. Способы внесения изменений. 

После того, как найдено и протестировано некое нововведение, необходимо имплементировать его в систему. В данном случае приводится пример методики, которая фокусируется в большей степени на системе здравоохранения, чем на медицинских аспектах, и является продуктом творения Deming и авторов. Данный метод разработан для тех случаев, когда существует большой разрыв между принятыми стандартами и реальным положением вещей в какой-либо области (территории). Проще говоря, нововведение имплементируется или опытным человеком в данной области, или же по опыту тех областей, в которых уже принято это нововведение.

Кто практикует БП?

Поскольку западная медицина достаточно долго занимается вопросами БП, уже созданы офисы, в которых на полную занятость работают люди – это так называемые офицеры БП. Естественно, что они посвящают себя и своё рабочее время полностью проблемам безопасности пациентов. Мы думаем, что после прочтения обзора становится понятно, что все люди, которые связаны тем или иным образом со здравоохранением являются в какой-то мере практикующими БП. Далее авторы статьи описывают те черты, которыми должен обладать, по их мнению, человек, являющийся хорошим специалистом в сфере внедрения системы БП. Во-первых, он должен быть бдителен (для выявления потенциальной опасности для пациентов). Во-вторых, он должен быть достаточно опытным, чтобы при необходимости привести случай из своей собственной практики, помогающий избежать подобных ошибок у начинающих докторов. Например, при исследованиях практикующих детских кардиохирургов выяснилось, что врачи, имеющие склонность определять свои ошибки и исправлять их, имеют самые лучшие результаты в лечении и высокий уровень репутации среди коллег. В-третьих, необходимо быть хорошим «командным игроком».

Модель БП в системе здравоохранения

В этом разделе мы коротко опишем модель, которую предложили авторы статьи (рис.1). Итак, вся система здравоохранения разделяется на четыре основных сферы:

- работающие в системе здравоохранения (workers);

- пользующиеся услугами системы здравоохранения (recipients of care);

- инфраструктура медицинской помощи (system for therapeutic action);

- методы обратной связи с целью постоянного улучшения (methods).

Каждая из частей соединена одна с другой и с окружающей средой с помощью полупроницаемой границы, что показано в виде штриховой линии. Наружная рамка  ограничивает лежащую в основе БП. Данная схема простая и хорошо отражает ответы на вопросы, которые мы рассмотрели выше: почему? что? где? как? кто?

Выводы

Безопасность пациента – емкая и неисчерпаемая тема, имеющая свою историю. Вопрос БП имеет огромное значение в современном здравоохранении, ибо методы диагностики, лечения неудержимо развиваются, что влечет за собой повышенный риск врачебных ошибок, непредсказуемости результатов лечения и их отдаленных последствий, в том числе из-за малой изученности инновационных технологий. В Украине вопросы безопасности пациента только начинают разрабатываться, однако в рутинной, каждодневной  работе медицинского персонала этот вопрос чрезвычайно важен, и хотелось бы пожелать каждому из нас не забывать о необходимости «работы над ошибками», ведь, как было отмечено выше,  репутация и опыт врача только выиграют от этого.

Рис. 1. Модель БП в системе здравоохранения.

Данные статьи: Emanuel L, Berwick D, Conway J, et al. What Exactly Is Patient Safety?. In: Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, Grady ML, eds. Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches (Vol. 1: Assessment). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2008.