Саркопения на снимках: что показывают DXA, КТ и МРТ

Почему это важно: Саркопению — потерю мышечной массы и силы, связанную с возрастом или болезнью, — часто можно оценить по исследованиям, которые у пациента уже есть. Обзор 2023 года в журнале RöFo объясняет, как её выявляют с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA), КТ, МРТ и УЗИ и почему измерение мышц на плановой КТ для стадирования может изменить ведение онкологических и хирургических пациентов.

Проблема не только пожилого возраста

Саркопения встречается примерно у каждого пятого человека в 70 лет и примерно у половины в 75 лет, но развивается и у более молодых людей при онкологических заболеваниях, хронических болезнях печени, мышечной дистрофии или длительном лечении глюкокортикоидами. Её следует отличать от кахексии, которую определяют по потере веса: более 5 % за шесть месяцев или более 2 % у людей с уже сниженной массой тела (ИМТ ниже 20 кг/м²) или с саркопенией. Потеря мышц в сочетании с избытком жировой ткани — саркопеническое ожирение — связана с кардиометаболическим риском и жировой болезнью печени и встречается даже у детей и подростков.

Что показывает каждый метод

DXA — быстрый, недорогой метод с низкой дозой облучения: исследование всего тела даёт около 1–10 мкЗв. Она измеряет аппендикулярную безжировую массу; пороговые значения EWGSOP для низкой мышечной массы — индекс аппендикулярной безжировой массы ниже 6 кг/м² у женщин и ниже 7 кг/м² у мужчин. Ограничения — двумерные изображения, меньшая точность при ожирении или отёках и различия результатов между аппаратами разных производителей.

КТ измеряет площадь и плотность мышц, обычно на уровне позвонков L3 или L4, и позволяет рассчитать индекс скелетной мускулатуры (площадь мышц, делённая на квадрат роста). Стандартом стал диапазон плотности от −29 до 150 HU. Доза выше — около 11 мЗв для брюшной полости и таза, — но это не имеет значения, если измерение получено по исследованию, выполненному по другому поводу, например для стадирования опухоли.

МРТ позволяет без облучения оценить качество мышц: последовательности Dixon количественно определяют жировую инфильтрацию, а спектроскопия даёт возможность отслеживать мышечный метаболизм. Метод дорогой и длительный и пока остаётся в основном исследовательским. УЗИ дешёвое и воспроизводимое, но пока не стандартизировано, а слишком сильное давление датчиком может занижать размеры мышц.

Остаётся пробел: пороговые значения EWGSOP существуют только для DXA и биоимпедансного анализа, но не для КТ и МРТ.

Где это меняет лечение

В онкологии низкий индекс мышечной массы по КТ выявляют примерно у 35–50 % пациентов при разных типах опухолей, и он связан с меньшей выживаемостью; при раке поджелудочной железы у пациентов с низкими мышечными показателями также чаще возникали побочные эффекты химиотерапии. Перед операциями на поджелудочной железе низкая мышечная масса указывала на более высокий риск послеоперационных свищей. Потеря мышц по данным КТ была связана со смертностью при некротизирующем панкреатите, а площадь грудных мышц позволяла прогнозировать длительность госпитализации, интубацию и летальный исход при COVID-19.

Искусственный интеллект делает такие измерения рутинными. Автоматическая сегментация КТ не уступила ручным измерениям, а анализ 9223 КТ-исследований с помощью глубокого обучения прогнозировал переломы бедра и смертность не хуже, чем признанные клинические шкалы риска.

В цифрах

• ~20 % и ~50 % — доля людей с саркопенией в 70 и 75 лет
• <6 и <7 кг/м² — пороги EWGSOP по DXA для низкой мышечной массы у женщин и мужчин
• 1–10 мкЗв против ~11 мЗв — доза облучения при DXA всего тела и при КТ брюшной полости и таза
• 38 исследований, 7843 пациента — метаанализ, связавший низкий мышечный индекс при постановке диагноза с худшей выживаемостью при солидных опухолях

Для практики

Саркопения обычно обратима. Основа лечения — прогрессивные, индивидуально подобранные силовые тренировки; тренировка равновесия снижает риск падений, а белковый рацион с высоким содержанием лейцина, например сывороточный белок, поддерживает синтез мышечного белка. Если включать измерения мышц в заключения плановых КТ — всё чаще с помощью ИИ, — эти меры можно начинать раньше.

Источник: Vogele D, Otto S, Sollmann N, Haggenmüller B, Wolf D, Beer M, Schmidt SA. Sarcopenia – Definition, Radiological Diagnosis, Clinical Significance. RöFo. 2023;195(5):393–405. doi:10.1055/a-1990-0201