Обновления современной диагностики ГЭРБ: Лионский консенсус 2.0

Ключевые положения

• Для диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), требующей действий (actionable GERD), нужны убедительные связанные с рефлюксом изменения при эндоскопии и/или патологические результаты мониторинга рефлюкса (пороги Lyon) в сочетании с соответствующими беспокоящими симптомами.
• Эзофагит степени B по Лос-Анджелесской классификации (LA) теперь считается убедительным признаком ГЭРБ наряду со степенями LA C и D, подтвержденным биопсией пищеводом Барретта и пептической стриктурой.
• При недоказанной ГЭРБ исследования проводят без антисекреторной терапии; при наличии возможности предпочтительна длительная беспроводная pH-метрия (96 часов).
• При доказанной ГЭРБ с сохраняющимися симптомами pH-импедансометрию проводят на фоне оптимизированной терапии; время кислотной экспозиции (acid exposure time, AET) более 4% в сочетании с более чем 80 эпизодами рефлюкса в сутки свидетельствует о рефрактерной ГЭРБ, требующей действий.
• Критерии с низкой эффективностью, например индекс пострефлюксной индуцированной глотанием перистальтической волны и рутинный анализ биоптатов, исключены.

Обзор

Лионский консенсус 2.0 представляет собой международное экспертное обновление критериев, подтверждающих и исключающих диагноз ГЭРБ. Он разделяет недоказанную и доказанную ГЭРБ для выбора диагностической стратегии и описывает, какие симптомы с высокой или низкой вероятностью связаны с рефлюксом.

Методы и симптомы

Основная и рабочая группы из 21 участника (20 с правом голоса) оценивали положения по методологии RAND/UCLA по 9-балльной шкале; все итоговые положения достигли порога согласия 80%. Типичные симптомы включают изжогу, пищеводную боль в груди и регургитацию. Хронический кашель и свистящее дыхание имеют низкую, но возможную связь с рефлюксом, а осиплость, ком в горле, тошнота, боль в животе и другие диспепсические симптомы при отсутствии типичных симптомов маловероятно связаны с рефлюксом. Одних типичных симптомов может быть достаточно для пробной антисекреторной терапии, но для других категорий симптомов, у пациентов без ответа на ингибиторы протонной помпы (ИПП), а также перед инвазивным или длительным медикаментозным лечением предлагается первичное исследование пищевода. Из-за эффекта плацебо 10-25% ответ на эмпирическую пробу ИПП сам по себе недостаточен для убедительного диагноза.

Эндоскопия

Эзофагит степени LA A остается пограничным признаком. При недоказанной ГЭРБ эндоскопию для максимальной диагностической ценности следует проводить через 2-4 недели после отмены ИПП. Эзофагит степени LA B, C или D либо рецидивирующая пептическая стриктура на фоне оптимизированной терапии ИПП указывают на рефрактерную ГЭРБ. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является поддерживающим признаком. Рутинная биопсия пищевода не рекомендуется, если нет дисфагии или эндоскопического подозрения на эозинофильный эзофагит.

Пороги мониторинга рефлюкса

При беспроводной pH-метрии AET менее 4,0% во все дни при отрицательной связи рефлюкс-симптом исключает ГЭРБ, а тот же AET при положительной связи соответствует критериям гиперчувствительности к рефлюксу. AET более 6,0% как минимум в течение 2 дней диагностичен для ГЭРБ; любой другой результат считается неубедительным. При pH-импедансометрии без ИПП общий AET более 6% диагностичен. Менее 40 эпизодов рефлюкса в сутки является дополнительным признаком против патологической ГЭРБ, 40-80 эпизодов как отдельный показатель неубедительны, более 80 эпизодов являются дополнительным признаком ГЭРБ. Средний ночной базальный импеданс менее 1500 Ом является дополнительным признаком ГЭРБ, а более 2500 Ом свидетельствует против нее. pH-импедансометрия без терапии особенно полезна при чрезмерной отрыжке, подозрении на руминацию или легочных симптомах.

Часто задаваемые вопросы

Достаточно ли эмпирической пробы ИПП для диагноза ГЭРБ?

Эмпирическая проба уместна при типичных симптомах без тревожных признаков, но сам по себе ответ на нее не дает убедительного диагноза.

Что означает AET от 4% до 6%?

Это неубедительный результат; для решения о необходимости лечения ГЭРБ нужны дополнительный клинический контекст и данные других исследований.

Является ли эзофагит степени LA A убедительным признаком?

Нет. Он остается пограничным признаком, а в более поздних исследованиях эзофагит степени A обнаруживали у 5-7,5% здоровых лиц.

Источник

Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, Katzka D, Pandolfino J, Savarino E, et al. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut 2024;73(2):361-371. doi:10.1136/gutjnl-2023-330616. Открытый доступ по лицензии CC BY-NC 4.0; статья была исправлена после публикации Online First. Это резюме подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.