Понимание плечевого псевдопаралича. Часть II: Лечение

Ключевые положения

• Выбор лечения при псевдопаралитическом плече сложен и требует большого опыта в хирургии плечевого сустава; тактика зависит от клинических данных, характера разрыва и качества тканей, а также от критериев пациента и хирурга.
• Консервативное лечение – первый вариант для пациентов с более высоким риском при реконструкции или эндопротезировании, однако его ценность требует более качественных доказательств.
• Частичный шов вращательной манжеты (rotator cuff) с реконструкцией верхней капсулы (superior capsular reconstruction, SCR) или без нее – вариант при потере активного переднего подъема (active forward elevation, AFE); транспозиции сухожилий применяют при невосстанавливаемом разрыве с потерей ротации.
• При сочетанной потере подъема и наружной ротации (CLEER) возможны латерализованное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава (reverse shoulder arthroplasty, RSA) отдельно или RSA в сочетании с транспозицией сухожилия.
• При потере активной наружной ротации (AER) после RSA возможна ревизия с добавлением транспозиции сухожилия.

Обзор

Во второй части двухчастного обзора описаны варианты лечения псевдопареза и псевдопаралича плеча и оценены доказательства для каждого из них. Большая часть данных касается псевдопареза AFE, а исследований истинного псевдопаралича AFE или потери активной наружной и внутренней ротации намного меньше, поэтому алгоритм авторов предназначен для псевдопареза.

Консервативное лечение

Данные о консервативном лечении истинного псевдопареза или псевдопаралича ограничены, а в рассмотренных исследованиях реабилитации в основном не было контрольных групп. В систематическом обзоре Shepet et al. общая успешность составила 32–96%; предложен протокол с контролируемой лечебной физкультурой, двумя-тремя занятиями в неделю, переходом от объема движений к укреплению мышц, а затем к стабилизации лопатки и проприоцепции; допускались субакромиальная инъекция кортикостероида и НПВП. У более молодых пациентов с восстанавливаемым разрывом может быть целесообразен сразу хирургический шов.

Шов манжеты и реконструкция верхней капсулы

Возможность шва зависит от ретракции, жировой инфильтрации и атрофии мышцы, давности и локализации разрыва. Традиционно разрывы со стадией Goutallier 3 и выше считались невосстанавливаемыми, но есть данные, что шов может быть обоснован при жировой инфильтрации до 75%. Артроскопический или открытый шов рекомендуется при псевдопарезе в определенных обстоятельствах при тщательном отборе пациентов, но не может быть рекомендован при AFE 0°. SCR может устранять псевдопарез, а возможно, и псевдопаралич при массивных разрывах без плечевого артроза, хотя отдаленных данных мало.

Вмешательства на бицепсе и транспозиции сухожилий

Изолированная тенотомия бицепса, вероятно, малоэффективна при истинном псевдопарезе или псевдопараличе. Данные указывают, что транспозиция широчайшей мышцы спины (latissimus dorsi) не является хорошим вариантом при псевдопараличе AFE; транспозиция нижней части трапециевидной мышцы может помочь, но требует дальнейшей оценки. Транспозиции большой или малой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины показали благоприятные результаты при невосстанавливаемых передних разрывах манжеты и направлены прежде всего на внутреннюю ротацию.

Эндопротезирование

Гемиартропластика дала плохие результаты по сравнению с RSA, и большинство хирургов перешли на RSA, когда показано эндопротезирование. Рассмотренные исследования поддерживают RSA при псевдопарезе и псевдопараличе, хотя опасения относительно срока службы протеза традиционно ограничивали его пожилыми пациентами. Авторы рекомендуют RSA с латерализованным гленоидом при CLEER-1, добавление транспозиции широчайшей мышцы спины ± большой круглой мышцы (teres major) при CLEER-2 и отсроченную транспозицию, если наружная ротация после операции неудовлетворительна.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли лечить псевдопаралич без операции?

Консервативные программы – первый вариант для пациентов с повышенным риском при реконструкции или эндопротезировании, но доказательств недостаточно, особенно в отношении устранения псевдопареза или псевдопаралича.

Когда предпочтительно реверсивное эндопротезирование?

Основные факторы – плечевой артроз, нестабильность плеча и невосстанавливаемый разрыв. При псевдопараличе авторы советуют осторожность с суставосохраняющими операциями и более низкий порог для перехода к RSA.

Нужно ли добавлять транспозицию сухожилия к RSA?

При CLEER-1 авторы рекомендуют RSA с латерализованным гленоидом; при CLEER-2 – добавление транспозиции широчайшей мышцы спины ± большой круглой мышцы (L'Episcopo).

Источник

Coward JC, Bauer S, Babic SM, Coron C, Okamoto T, Blakeney WG. Understanding shoulder pseudoparalysis. Part II: Treatment. EFORT Open Reviews 2022;7(3):227-239. https://doi.org/10.1530/EOR-21-0070. Распространяется по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International. Резюме подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.