Понимание плечевого псевдопаралича. Часть I: от определения до диагностики

Ключевые положения

• Определения псевдопаралича плечевого сустава различаются; наиболее распространенным было активное переднее поднятие руки (active forward elevation, AFE) менее 90° при сохраненном пассивном объеме движений на фоне массивного разрыва вращательной манжеты без неврологических нарушений.
• Авторы рекомендуют оценивать нарушение баланса пар сил (force couple balance) отдельно для AFE, активной наружной ротации (AER) и активной внутренней ротации (AIR) и разграничивать псевдопарез и псевдопаралич.
• Боль как причину утраты активной функции необходимо исключить, например с помощью инъекции местного анестетика.
• Утрата трех из пяти мышечно-сухожильных единиц (верхняя и нижняя части подлопаточной мышцы считаются отдельно) прогнозирует псевдопаралич; ключевую роль, по-видимому, играют нижняя часть подлопаточной мышцы и малая круглая мышца.
• Прежде чем поставить диагноз, нужно исключить истинный парез или паралич (поражение корешка C5, подмышечного или надлопаточного нерва).

Обзор

Статья в EFORT Open Reviews (первая из двух частей) уточняет определение псевдопареза и псевдопаралича плечевого сустава при массивных разрывах вращательной манжеты и описывает их биомеханику, клиническое обследование и визуализацию. Главный вывод: AFE, AER и AIR следует оценивать независимо и классифицировать как псевдопарез или псевдопаралич, поскольку эти синдромы имеют разное значение для лечения, которому посвящена вторая часть.

Определения и градация

Авторы разграничивают псевдопарез AFE (активное поднятие менее 90° при полном пассивном поднятии, без передне-верхнего смещения головки плечевой кости и с устранением боли местным анестетиком) и псевдопаралич AFE (0° активного поднятия при полном пассивном поднятии, обычно с передне-верхним смещением головки). AER проверяют в 20° отведения: при псевдопарезе активная наружная ротация достигает нейтрального положения, а после полной пассивной ротации рука возвращается до нейтрального положения, тогда как при псевдопараличе активной наружной ротации нет и рука возвращается до −40°. AIR оценивают модифицированным тестом belly-press: сгибание в лучезапястном суставе на 30°–60° для удержания ладони на животе указывает на псевдопарез, а на 90° – на псевдопаралич. Сочетанную утрату поднятия и наружной ротации (CLEER) делят на 1-ю степень (с псевдопарезом AER) и 2-ю степень (с псевдопараличом AER).

Биомеханика и концепция экватора плеча

Функция плечевого сустава зависит от баланса пар сил: вращательная манжета центрирует головку плечевой кости, создавая точку опоры против тяги дельтовидной мышцы. Нижняя часть подлопаточной мышцы служит передне-нижним ограничителем, а малая круглая мышца – задне-нижним. Согласно концепции экватора плеча, утрата всех трех передних, всех трех верхних или всех трех задних мышечно-сухожильных единиц прогнозирует псевдопаралич, поэтому следует всячески предотвращать распространение разрыва на подлопаточную мышцу и заднюю часть манжеты.

Анамнез, обследование и визуализация

Анамнез включает длительность, травматическое или хроническое начало, боль и эффект обезболивающих инъекций. Обследование включает оценку функции корешка C5 и подмышечного нерва (тест дефицита разгибания дельтовидной мышцы по Hertel), шейного отдела позвоночника (специфичность теста Spurling, по данным литературы, 93%), симптомов отставания наружной ротации и hornblower, а также тестов belly-press, belly-off и lift-off (симптом отставания lift-off: чувствительность 95%, специфичность 96%). Обязательны рентгенограммы в истинной переднезадней проекции и в проекции выхода надостной мышцы (supraspinatus outlet) с градацией по классификации Hamada; КТ и МРТ позволяют оценить ретракцию (Patte) и жировую инфильтрацию (Goutallier, симптом касательной).

Часто задаваемые вопросы

Чем псевдопарез отличается от псевдопаралича?

При псевдопарезе часть активных движений сохранена (для AFE – менее 90°), а при псевдопараличе активные движения отсутствуют (для AFE – 0°); в обоих случаях пассивные движения сохранены.

Когда МРТ обязательна?

При изолированном хроническом псевдопарезе или псевдопараличе наружной ротации – для подтверждения диагноза и оценки подостной и малой круглой мышц.

Почему важна жировая инфильтрация?

Без лечения она необратима и прогрессирует, а разрывы с жировой дегенерацией 3-й или 4-й стадии по Goutallier имеют неблагоприятный прогноз восстановления.

Источник

Bauer S, Okamoto T, Babic SM, Coward JC, Coron CMPL, Blakeney WG. Understanding shoulder pseudoparalysis. Part I: Definition to diagnosis. EFORT Open Reviews 2022;7(3):214-226. DOI: 10.1530/EOR-21-0069. Открытый доступ (лицензия CC BY-NC). Эта страница – резюме, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации, и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.