Лечение эндометриоза: обзор со сравнением 8 руководств

Ключевые положения

Обзор

Эндометриоз — наличие эндометриоподобной ткани за пределами матки — встречается примерно у 10% женщин репродуктивного возраста. Обзор руководств, доступных к сентябрю 2020 года, обобщает подходы восьми руководств к хирургическому и медикаментозному лечению боли и бесплодия при эндометриозе. Главный вывод: руководства согласны в отношении гормональной терапии первой линии и лапароскопической хирургии, но расходятся в остальном; ранее было показано лишь 7% согласия между широко используемыми руководствами.

Хирургическое лечение

Лапароскопия предпочтительна, поскольку сопровождается меньшей болью, более короткой госпитализацией, более быстрым восстановлением и лучшим косметическим результатом. При эндометриомах яичников руководства опираются на Кокрейновский обзор, в котором лапароскопическая цистэктомия кист размером более 3 см превосходила дренирование и абляцию; по данным ASRM, при простом дренировании частота рецидивов составляет 80-100%. Операции на эндометриомах могут снижать овариальный резерв, поэтому перед операцией на яичниках следует рассмотреть определение АМГ. Все руководства, кроме NICE и ASRM, рекомендуют иссечение узлов глубокого инфильтративного эндометриоза при боли; такие операции должны выполнять специалисты из-за высокой частоты осложнений. Гистерэктомия с иссечением очагов — крайняя мера для женщин, завершивших планирование семьи; пациенток следует информировать, что вероятность сохранения боли составляет около 15%, а риск усиления боли или появления новых симптомов — 3-5%. Лапароскопическая абляция маточного нерва пользы не приносит.

Медикаментозное лечение

Диеногест, чаще всего в дозе 2 мг в сутки, в двух исследованиях показал эффективность, сопоставимую с аналогами ГнРГ, при лучшей переносимости. Применяются также медроксипрогестерона ацетат, левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система и КОК; НПВП являются симптоматическим средством первой линии, но не для длительного применения. Агонисты ГнРГ резервируются для сохраняющихся симптомов после терапии первой линии с ограничением длительности (не более одного года с терапией прикрытия по CNGOF и 6 месяцев по SOGC). Антагонисты ГнРГ, ингибиторы ароматазы, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM) и селективные модуляторы рецепторов прогестерона (SPRM) упоминаются в некоторых руководствах, но доказательств недостаточно; ACOG — единственное руководство, которое по-прежнему предлагает даназол как возможную терапию первой линии.

Бесплодие

Наиболее весомые доказательства имеет хирургическое иссечение эндометриоза и эндометриом, это стандартный подход; абляция эндометриоза яичников относится ко второй линии. Медикаментозная терапия в принципе не рекомендуется, за исключением агонистов ГнРГ для десенситизации гипофиза перед ЭКО или операцией: WES, CNGOF и SOGC предлагают десенситизацию в течение 3-6 месяцев перед ЭКО, тогда как ACOG и немецкое руководство считают данные неубедительными.

Часто задаваемые вопросы

Какое медикаментозное лечение боли при эндометриозе является препаратом первой линии?

Все восемь руководств рекомендуют прогестагены как медикаментозное лечение первой линии, а большинство предлагает КОК в качестве первой эмпирической терапии.

Помогает ли операция женщинам с эндометриозом и бесплодием?

Наиболее весомые доказательства при бесплодии имеет иссечение эндометриоза и эндометриом, хотя руководства согласны не полностью и необходимо учитывать влияние на овариальный резерв.

Излечивает ли гистерэктомия эндометриоз?

Это крайняя мера; после нее вероятность сохранения боли составляет около 15%, а риск усиления боли или появления новых симптомов — 3-5%.

Источник

Kalaitzopoulos DR, Samartzis N, Kolovos GN, et al. Treatment of endometriosis: a review with comparison of 8 guidelines. BMC Women's Health. 2021;21:397. DOI: 10.1186/s12905-021-01545-5. Открытый доступ по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0). Эта страница — краткое изложение, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации; она не заменяет полный текст и не является медицинской консультацией.