Переломы грудопоясничного отдела без неврологических нарушений: обзор диагностики и лечения

Обзор

Обзор, опубликованный в EFORT Open Reviews в 2016 году, посвящён переломам грудопоясничного отдела позвоночника у пациентов без неврологических нарушений. Такие травмы встречаются часто, обычно после дорожно-транспортных происшествий и падений с высоты, однако единого протокола их ведения до сих пор нет. Авторы разбирают роль визуализации, ценность классификаций и доказательную базу консервативного и хирургического лечения.

Лучевая диагностика

Для оценки стабильных повреждений, например компрессионных и лёгких взрывных переломов, обычно достаточно рентгенографии и КТ. У пациентов с сочетанной травмой КТ выполняют рутинно. МРТ выявляет повреждения мягких тканей и связок, которые КТ может пропустить, и нередко меняет как классификацию перелома, так и тактику лечения. Вместе с тем МРТ способна переоценивать повреждение заднего связочного комплекса и приводить к избыточному лечению стабильных травм. Авторы делают вывод, что МРТ не обязательна при каждом переломе.

Классификации

Применялись разные системы: трёхколонная концепция Дениса, классификация AO-Magerl и классификация по распределению нагрузки. Позднее появилась шкала тяжести, объединившая морфологию перелома, целостность связочного комплекса и неврологический статус. Её критиковали за недооценку части оскольчатых взрывных переломов, и в итоге она была объединена с системой AO в классификацию AOSpine. По мнению авторов, ни одна из существующих систем не учитывает всех факторов, влияющих на исход.

Консервативное и хирургическое лечение

Консервативное лечение предлагается при стабильных переломах без значимого повреждения задних костных и связочных структур. Ни один протокол иммобилизации не доказал превосходства, а рандомизированные исследования не показали пользы корсета по сравнению с лечением без него. Обязательно тщательное амбулаторное наблюдение; при нарастании деформации или боли следует рассмотреть операцию. Хирургическое лечение показано при нестабильных взрывных переломах с повреждением связок, флексионно-дистракционных травмах и переломовывихах. Задние доступы сопровождаются меньшим числом осложнений, чем передние и комбинированные. Чрескожные методики дают хорошие результаты, особенно при сочетанной травме, когда может быть полезна ранняя стабилизация.

Практическое значение

Метаанализы и Кокрейновский обзор не нашли достаточных доказательств превосходства хирургии над неоперативным лечением взрывных переломов без неврологического дефицита, а отдалённые результаты рандомизированного исследования даже оказались лучше при неоперативном подходе по боли и функции. Поэтому тактику следует выбирать индивидуально, а при выборе операции предпочтительны менее инвазивные задние методики.